Příznaky mozkové aneuryzmy. Léčba, příčiny, operace, následky

Mozková aneuryzma je vyboulení vychrtlé stěny jedné z mozkových tepen, naplněné krví. Ti, kteří ji mají, mají uvnitř lebek „časovanou bombu“. Stěna tepny v místě, kde byl vytvořen tento výčnělek, nemá svalovou vrstvu a membránu, což v tomto místě způsobuje nedostatek pružnosti a pevnosti cévy.

Toto onemocnění je obzvláště nebezpečné kvůli skutečnosti, že ztenčená stěna tepny může prasknout každou sekundu a vést k mozkovému krvácení. Aneuryzma také může stlačit blízkou mozkovou tkáň a nervy..

Jaké jsou důvody jeho vzniku?

Na základě mnoha studií bylo identifikováno několik faktorů, které do značné míry zvyšují riziko aneuryzmat..

Dědičný faktor - při nedostatku kolagenu typu III dochází ke ztenčení svalové vrstvy tepen. Obzvláště často se v tomto případě tvoří aneuryzma v oblasti bifurkací (bifurkací) tepen a na místech, kde je velká toruozita tepny. To je doprovázeno dalšími patologiemi, například koarktací aorty, hypoplázií renálních tepen
Historie poranění tepen
Hyalinóza cévních stěn
Kouření
Užívání drog
Vysoký krevní tlak
Arteriální embolie - přenos malých „kousků“ zhoubných nádorů nebo konglomerátu plísňových nebo bakteriálních mikroorganismů do krevního řečiště
Působení radioaktivního záření jakéhokoli trvání
Ateroskleróza mozkových cév

Aneuryzma mozkových cév je onemocnění dospělých ve věku 30-60 let
Ženy jsou náchylnější k aneuryzmatu než muži
Riziko jeho vývoje je vysoké s dědičnou dispozicí
Například ve Spojených státech každoročně praskne 27 000 pacientů.

Klasifikace aneuryzmat

Endovaskulární chirurgie pro mozkové aneuryzma

Sakulární aneuryzma - má zaoblený tvar, spojený s kmenem tepny krkem. Vyskytuje se nejčastěji u dospělých.
Laterální aneuryzma - navenek podobná ploché formaci podobné nádoru na cévě.
Fusiformní aneuryzma - objeví se, když se stěna cévy v určité oblasti rozšíří.

Malé aneuryzma - průměr menší než 11 mm.
Střední aneuryzma - průměr od 11 mm do 25 mm.
Obří aneuryzma - více než 25 mm v průměru.

Příznaky aneuryzmatu

I když je aneurysma malá, často se nemusí nijak projevovat a pacient o tom nemusí ani hádat. To je zákeřnost nemoci - pacienti nevědí o své diagnóze, člověk se o nic nestará a snad s tím může žít celý život. Klinické projevy se objevují, když se aneuryzma zvětší nebo praskne.

S velkým aneuryzmatem lze vytlačit mozkovou tkáň a nervové kmeny, což s sebou nese řadu možných příznaků mozkové aneuryzmatu:

Bolest v očních bulvách
Rozmazané vidění
Ztráta zorného pole
Necitlivost na obličeji
Ztráta sluchu
Dilatace jednoho ze žáků (mydriáza)
Ochrnutí obličejových svalů na jedné straně

Při prasknutí aneuryzmatu a intrakraniálním krvácení se objeví následující příznaky:

Ostrá nesnesitelná bolest hlavy
Nevolnost, zvracení
Možná ztráta vědomí
Citlivost na světlo, hluk
V závažných případech kóma
Ochrnutí svalů končetin na jedné straně
Porušení řečové funkce
Poruchy polykání
Ztráta koordinace
Porušení defekace a močení
Psychické změny - úzkost, neklid, úzkost
Křeče

Důsledky mozkové aneuryzmy - riziko prasknutí

Ve většině případů se aneuryzma dlouho necítí. Po mnoho let může člověk žít s touto „bombou“ v hlavě a dozví se o ní až tehdy, když dojde k prasknutí mozkové aneuryzmy (riziko prasknutí je každý rok asi 1%). Úmrtnost je v tomto případě nejméně 50%, postižení 25% a pouze čtvrtina všech těch, kteří utrpěli mozkové krvácení v důsledku prasknutí aneuryzmatu, zůstává zdravotně postiženými lidmi. Důsledky onemocnění:

Hemoragická mrtvice
Vazospazmus
Kóma
Hydrocefalus (viz mozkový hydrocefalus u dospělých - příznaky, léčba)
Nevratné poškození mozku

Krvácení může být v mozkových blanách nebo v komorách mozku. V každém případě dochází k mozkovému edému, zvyšuje se intrakraniální tlak. Může dojít k zablokování mozkomíšního moku s následným vytěsněním struktur mozku. Krev se časem začíná rozpadat, produkty jejího rozpadu způsobují zánětlivou reakci v mozkových tkáních, což vede k nekróze těchto oblastí. To znamená, že dojde ke ztrátě funkcí, za které byly tyto části mozku odpovědné..

Při subarachnoidálním krvácení může nastat komplikace, jako je mozkový angiospasmus. To znamená, že periferní cévy mozku jsou prudce sníženy, v důsledku čehož se průtok krve v nich zpomaluje nebo stává nemožným, což vede k ischemii mozkových tkání.

Diagnostické metody

Vzácně lze aneurysma detekovat náhodným vyšetřením ještě předtím, než praskne. Obvykle se však po jeho prasknutí používají diagnostické metody..

Angiografie je rentgenová metoda využívající kontrastní látky. Lék se vstřikuje intravenózně, což vám umožní vidět na obrázcích všechny mozkové cévy, místa jejich zúžení, tortuosity, abyste přesně určili, kde se nachází aneuryzma.
Počítačová tomografie (CT) je neinvazivní metoda výzkumu, která umožňuje určit, ve které části mozku došlo ke krvácení, objem poškozených tkání.
CT angiografie je kombinací dvou předchozích metod. Počítačová tomografie s předběžnou injekcí kontrastní látky.
Magnetická rezonance (MRI) - umožňuje přesněji vizualizovat cévy. MRI může přesně určit umístění a velikost aneuryzmatu.
Vyšetření mozkomíšního moku - v lokální anestézii se provádí páteřní punkce a odběr vzorků mozkomíšního moku. V případě krvácení s průnikem do komor nebo subarachnoidálního krvácení bude v mozkomíšním moku krev.

Při absenci příznaků aneuryzmatu není častá diagnóza oprávněná, pouze u 2 nebo více blízkých příbuzných s tímto onemocněním se doporučuje pravidelný screening a pravidelná diagnostika je indikována u pacientů, u kterých již došlo k prasknutí aneuryzmatu, protože riziko vzniku nového aneuryzmatu je 1–2% ročně.

Metody léčby aneuryzmatu

V případě nepřerušeného aneuryzmatu nemusí být léčba nutná okamžitě. Nejčastěji je vyžadováno pouze monitorování stavu a pravidelné vyšetření pacienta. Při rozhodování o léčbě mozkové aneuryzmy se porovnávají rizika chirurgického zákroku a riziko prasknutí. To bere v úvahu velikost a typ aneuryzmatu, věk pacienta, jeho umístění, zdravotní stav a dědičnost..

Ani ten nejzkušenější odborník pouze na diagnostiku aneuryzmat nebude schopen předpovědět, zda někdy praskne nebo ne. Důsledky jeho prasknutí jsou velmi vážné, téměř fatální, ale k rozhodnutí provést operaci je třeba přistupovat velmi individuálně, protože chirurgická léčba aneuryzmatu (operace) také představuje pro pacienta značné riziko. Na základě četných studií dospěli vědci k závěru, že pokud je velikost aneuryzmatu menší než 10 mm, není pravděpodobnost jeho prasknutí velká, a v tomto případě je operace spojena s větším rizikem. Podle různých odborných odhadů je výskyt komplikací po operaci 4–15 procent a fatální výsledek 0–7 procent..

U mozkové aneuryzmy mohou být operace dvou typů:

1. Oříznutí aneuryzmatu kraniotomií. Jedná se o komplexní neurochirurgickou operaci, jejímž cílem je vypnout aneuryzma z krevního oběhu. To nenarušuje průtok krve v cévě, na které se nachází. V tomto případě je lebka otevřena v požadovaném výčnělku a je umístěna céva s aneuryzmatem. Na krku jí je připevněna spona. Používá se speciální mikroskop a mikrochirurgická technika..

2. Endovaskulární operace. V tomto případě je přístup proveden přes femorální tepnu. Do ní je vložen katétr, na jejím konci je balónek nebo spirála, která je vedena do cévy s aneuryzmou pod kontrolou CT. Na tomto místě je instalován balón nebo spirála, která umožňuje vypnout poškozenou cévu z krevního řečiště. To nemá žádné důsledky pro přívod krve do mozku, protože každá část mozku je zásobována krví z několika zdrojů. Tento typ operace je považován za výhodnější, protože je méně traumatický.

Rehabilitace

Po ošetření aneuryzmatu je u pacientů nutná regenerační léčba. Ti, kteří utrpěli krvácení, vyžadují důkladnější, delší a intenzivnější rehabilitační léčbu následků. Zahrnuje fyzioterapeutická cvičení, masáže, fyzioterapii, řečovou gymnastiku, elektrickou stimulaci a další metody..

Chirurgický zákrok k odstranění mozkového aneuryzmatu: indikace, chování, prognóza, rehabilitace

Materiál připravený: lékařka-terapeutka Nina Alekseeva, pro Operation.Info ©

Aneuryzma je patologický výčnělek stěny cévy. Na rozdíl od normální cévy má aneuryzma tenčí stěnu s možností prasknutí a vstupu krve do mozku nebo do prostoru mezi mozkovými pleny (subarachnoidální krvácení).

Hlavními důvody pro vznik cévního aneuryzmatu jsou vrozené poruchy struktury cévní stěny; ateroskleróza, při které je zničena střední vrstva tepen a stěna se ztenčuje; změny v cévní stěně během zánětlivého procesu.

Tvar aneuryzmatu může být vakovitý - s krkem, tělem a kopulí; fusiform - ve kterém je nádoba rovnoměrně rozšířena do značné míry; laterální, nádorově podobná vaskulární stěna.

Podle průměru existují:

Až 3 mm - velmi malé;
4 až 15 mm - běžné;
16 až 25 mm - velký;
Více než 25 mm - obří.

Často nepřerušené aneuryzma jsou asymptomatické a jsou nalezeny náhodou, když je mozek vyšetřen z jiného důvodu.

Když je nutný chirurgický zákrok na vaskulární aneuryzma mozku?

mozkové aneuryzma

Vzhledem k možným komplikacím během operace je vyžadován přísný přístup k platnosti chirurgického zákroku pro neporušené aneuryzma. Indikace pro chirurgický zákrok se považuje za aneuryzma větší než 7 mm. Indikace k chirurgickému zákroku se stávají jednoznačnějšími s nárůstem aneuryzmatu s pozorováním as rodinnou anamnézou krvácení (případy krvácení z aneuryzmatu u blízkých příbuzných).

Příprava na operaci

Pokud má pacient indikace pro chirurgické odstranění neporušeného aneuryzmatu, je běžně hospitalizován na klinice, která musí splňovat následující požadavky:

Mít neurochirurgické oddělení i specialisty se zkušenostmi jak s otevřenými mikrochirurgickými zákroky na mozkových cévách, tak se zkušenostmi s prováděním zákroků pro endovaskulární vyloučení aneuryzmat;
Mějte rentgenové diagnostické oddělení se schopností provádět spirální počítačovou angiografii, magnetickou rezonanční angiografii, digitální odečítací angiografii;
Operační sál by měl být vybaven speciálním vybavením pro mikrochirurgii mozkových aneuryzmat;
Mějte neuroreanimační oddělení.

Příprava na operaci je důležitou součástí úspěšné léčby.

Provádět obecná klinická vyšetření (krev, moč, biochemický krevní test, koagulogram, krevní test ke stanovení infekcí (HIV, RW, virová hepatitida), rentgen hrudníku, EKG), konzultace odborníků (neurolog, terapeut a další specialisté podle indikací).

Všechny výše uvedené studie lze provádět na klinice během hospitalizace, ale je možné podstoupit tyto studie ambulantně před hospitalizací.

Pro výběr metody chirurgického zákroku se provádějí studie k posouzení povahy a struktury aneuryzmatu a stavu mozkové tkáně.

Angiografie magnetickou rezonancí (doba letu). Tato technika umožňuje získat jasný obraz o aneuryzmatu s velikostí aneuryzmatu 3 mm nebo více.
Počítačová tomografie v angiografickém režimu. S tímto vyšetřením je možné odhalit přítomnost kalcifikací ve stěně a krevních sraženin uvnitř aneuryzmatu. Tato technika je však horší než angiografie magnetickou rezonancí, pokud jde o přesnost odrážející strukturu aneuryzmatu o velikosti menší než 5 mm..
Digitální odečítací angiografie. Tato studie dodnes zůstává „zlatým standardem“ v rozpoznávání aneuryzmat o velikosti menších než 3 mm a cév s malým průměrem. Studie se provádí pouze v nemocničním prostředí kvůli možnosti komplikací během jejího provádění.

Před hospitalizací na klinice lze provést angiografii magnetickou rezonancí a počítačovou tomografii v angiografickém režimu za předpokladu, že od okamžiku studie do hospitalizace neuplynulo více než 6 měsíců, od provedení studie a provedení studií nedošlo ke změnám stavu pacienta podléhá všem nezbytným technickým požadavkům.

Před operací jsou hodnoty krevního tlaku regulovány na stabilně normální čísla, hladina cukru v krvi je upravena u diabetes mellitus a při zhoršení chronických onemocnění se hledá kompenzace.

Po absolvování všech nezbytných vyšetření a zjištění, že neexistují žádné kontraindikace operace, je pacient přijat na kliniku. Chirurg ho vyšetří, vysvětlí operační plán a možné komplikace, anesteziolog hovoří s pacientem. Pacient vyplní dotazník a souhlasí s operací.

V předvečer operace je zakázáno jíst a pít vodu od šesti večer, pokud je operace plánována po 12 hodin, lze povolit lehkou večeři. Tento stav je velmi důležitý pro zajištění bezpečné celkové anestézie..

Před operací se musíte osprchovat a umýt si vlasy. Čistota je prevencí infekčních komplikací.

Všechny nepochopitelné otázky musí být objasněny lékařem nebo ošetřujícím personálem, což do jisté míry pomůže zmírnit předoperační vzrušení spojené s intervencí.

Jak se provádí chirurgické odstranění mozkové aneuryzmy??

Pro chirurgické odstranění aneuryzmatu se používá jako otevřená intervence do mozku: ořezávání aneuryzmatu; posílení stěn aneuryzmatu obalením aneuryzmatu chirurgickou gázou; zastavení průtoku krve tepnou aplikací spon na tepnu před aneuryzmatem nebo před a po aneuryzmatu (zachycení) a endovaskulární techniky.

Přímé chirurgické zákroky na mozkové aneuryzmatu se vztahují na high-tech manipulace a vyžadují, aby chirurg měl zkušenosti a zvládnutí mikrochirurgické techniky.

Složitost operace spočívá v potřebě izolovat cévu a aneuryzma takovým způsobem, aby se zabránilo prasknutí aneuryzmatu a poškození mozkové tkáně.

Tyto operace se provádějí hlavně mladým lidem, s přihlédnutím k možnosti korekce aneuryzmatu z otevřeného přístupu.

Operace se provádí v celkové anestezii a trvá několik hodin.

Během zásahu jsou neustále sledovány hlavní funkce těla:

Jsou řízeny hlavní parametry těla a mozku;
Upravuje se krevní tlak, mozková tkáň je chráněna před ischemií atd..

Průběh otevřené operace mozkové aneuryzmy lze schematicky znázornit následovně:

Provádí se trepanace lebky;
Poté je v lebce vyříznut otvor lebkou, oddělená část kosti je zvednuta a odstraněna (po dokončení operace se tato část kosti vrátí na své místo);
Dura se otevře a chirurg získá přístup do mozku;
Patologická (nosná) tepna a samotné aneuryzma jsou rozlišeny;
Na krku aneuryzmatu, na jeho základně, je aplikována spona - samosvorné mikro zařízení s větvemi, větve sevřou krk aneuryzmatu a vypnou aneuryzma z krevního řečiště;
Během operace je nutně sledována radikalita vypnutí aneuryzmatu z krevního řečiště propíchnutím aneuryzmatu, aneuryzma je vyšetřena pomocí kontaktního ultrazvukového Dopplera, je možné vyšetření aneuryzmatu mikroskopem nebo endoskopem, stejně jako intraoperační fluorescenční angiografie;
Operace mozkového aneuryzmatu je ukončena sešitím tvrdé pleny, vyříznutá část lebky je vrácena na své místo a zafixována titanovými destičkami a šrouby.

Účinnost vypnutí aneuryzmatu během stříhání dosahuje 98%.

Kdy je indikována endovaskulární léčba??

Indikace jsou:

Věk nad 60 let;
Přítomnost vážných nemocí;
Je obtížné získat přístup k aneuryzmatům při otevřené operaci.

Výhodou endovaskulární léčby je její nízké trauma a krátké pooperační období.

Jak se provádí endovaskulární intervence pro vaskulární aneuryzma mozku??

Operace se provádí v celkové anestezii, protože je nutná úplná kontrola krevního tlaku a polohy pacienta na operačním stole.

Všechny manipulace s cévami se provádějí pod rentgenovou kontrolou v rentgenovém operačním sále. Intervence se provádí hlavně punkcí v oblasti femorálního záhybu, odkud katétrem prochází femorální tepna směrem k aneuryzmatu, aneuryzma je zcela naplněna platinovými mikrovláknami a odpojena od průtoku krve.

V současné době se pro endovaskulární korekci aneuryzmatu se širokým krkem používají metody ochrany krčku aneuryzmatu, aby se zabránilo prolapsu mikrokuliček do nosné cévy:

léčba endovaskulárního aneuryzmatu

Dočasná ochrana krku aneuryzmatu balónem (metoda pomoci balónku), kdy se do oblasti nosné cévy zavede katétr s balónkem, který se nafoukne a poté se do aneuryzmatu vloží mikrokuličky, po kterých se balónek vyjme;

Trvalá ochrana krku aneuryzmatu pomocí stentu, který se zavádí do cévy a zůstává v cévě trvale. Stent má buňky, kterými se do dutiny aneuryzmatu zavádějí mikrovlákny a aneuryzma je odpojena od průtoku krve;

Zavedení proudu do cévy - přesměrovaný stent, který má vysokou hustotu a směruje krev přes cévu takovým způsobem, že krev nevstupuje do aneuryzmatu a aneuryzma je trombována, to znamená, že je vyloučena možnost jejího prasknutí. Úplná trombóza aneuryzmatu nastává během 4 - 6 měsíců po zákroku.

Po instalaci stentu jakéhokoli druhu je nutné užívat léky k prevenci trombózy stentu po dobu tří měsíců, což je třeba vzít v úvahu při výběru tohoto zásahu.

Zotavení po operaci

Po operaci je pacient umístěn do pooperační místnosti pro pozorování zdravotnickým personálem, kde začne dýchat sám, poté je převezen na jednotku intenzivní péče. Čas strávený na jednotce intenzivní péče závisí na složitosti a charakteristikách průběhu operace a anestézie a je 24-48 hodin.

Poté je na neurologickém oddělení pacient nadále sledován a léčen po dobu jednoho až dvou týdnů, v závislosti na přímém nebo endovaskulárním typu intervence. Někteří pacienti budou potřebovat rehabilitaci.

Doba pooperačního pozorovacího období po endovaskulárních intervencích je mnohem kratší než po přímých operacích a při absenci komplikací je 5-6 dní.

Důsledky operace

Mohou nastat komplikace spojené s nežádoucí reakcí na anestezii, poškození stěny cévy během operace. Mezi následky intervence patří tvorba krevních sraženin, mozkový edém, infekce, mrtvice, záchvaty, potíže s mluvením, zhoršení zraku, paměť, rovnováha, koordinace pohybu atd..

Odstranění aneuryzmatu před jeho prasknutím však za předpokladu, že je zákrok prováděn na specializované klinice s rozsáhlými zkušenostmi s chirurgickou korekcí vaskulárních aneuryzmat, minimalizuje možnost závažných komplikací a je neporovnatelný s vážnými následky prasknutí aneuryzmatu mozkové tepny. Některé komplikace jsou navíc eliminovány během operace nebo okamžitě v pooperačním období. V některých případech bude nutná dlouhá doba rehabilitace pomocí fyzioterapeutických technik, práce s logopedem pro potíže s řečí, pomoci psychologa, specialisty na fyzioterapeutické cvičení, maséra atd..

Život po operaci

Úplné zotavení po otevřené operaci trvá až dva měsíce; po endovaskulární operaci se pacienti vrátí do plného života za kratší dobu. Doba zotavení závisí na zdravotním stavu pacienta před operací, pooperačních komplikacích.

Aneuryzma před a po endovaskulární operaci

Po kraniotomii je bolest v ráně pociťována několik dní, protože se rána hojí, svědění, otoky v této oblasti jsou možné a necitlivost několik měsíců.

Bolesti hlavy, únava a úzkost se mohou objevit po dobu asi dvou týdnů až osmi týdnů po otevřené operaci. Proto se doporučuje odpolední zdřímnutí..

Pacient by měl být pod dohledem neurologa, užívat potřebné léky, léky proti bolesti. V průběhu roku je třeba se vyvarovat kontaktních sportů, zvedání závaží nad 2 - 2,5 kg, dlouhodobého sezení.

Pokud práce není stresující, můžete asi po 6 týdnech prodiskutovat s lékařem příležitost začít pracovat.

Navzdory skutečnosti, že použití MR angiografie a CT angiografie je omezeno přítomností možných zkreslení obrazu z kovových spon, stentů a cívek, zůstávají tyto metody v pooperační kontrole docela účinné..

Opakované vyšetření po otevřené intervenci se doporučuje provést v období od 6 do 12 měsíců po intervenci.

Po endovaskulární chirurgii se doporučuje kontrolní digitální subtrakční angiografie po dobu 6 až 12 měsíců po zákroku.

U pacientů s predispozicí k tvorbě aneuryzmat, bez ohledu na typ chirurgického zákroku, se po skončení sledovaného období doporučuje provádět angiografii magnetickou rezonancí, počítačovou tomografii v angiografickém režimu jednou za 5 let, aby se vyloučila tvorba nových aneuryzmat.

Zpětná vazba od pacientů po chirurgické korekci mozkové vaskulární aneuryzmy je pozitivní. Mezi nežádoucími účinky, které přetrvávají ve zpožděném období po operaci, mnozí zaznamenali zhoršení pohody při změně počasí..

Existuje mnoho pozitivních recenzí o léčbě v institutu N.N. Burdenka, kde bylo za posledních deset let provedeno více než 400 chirurgických korekcí neporušených aneuryzmat s pozitivními výsledky operací.

Operace k odstranění nepřerušeného mozkového aneuryzmatu se provádí bezplatně v rámci kvóty pro high-tech operace. Pro které je nutné předložit příslušné lékařské dokumenty vybrané klinice a pokud existují kvóty, bude vystaven „Protokol o rozhodnutí o kvótě“, pacient je zapsán do plánu operace a čeká na svůj čas.

Pokud pacient jde na kliniku sám, bez dokladů o doporučení, pak se operace provádí placeně.

V případě placeného ošetření jsou náklady na operaci velmi individuální a závisí na materiálech použitých během operace, kvalifikaci lékaře, době strávené v nemocnici atd. V průměru jsou náklady na operaci v moskevských klinikách pro ořezání aneuryzmatu asi 80 000 rublů, pro endovaskulární vypnutí aneuryzma - přibližně 75 000 rublů.

Vzhledem k vysoké úmrtnosti na krvácení způsobené prasknutím aneuryzmatu, je-li indikována, se doporučuje profylaktický chirurgický zákrok k vypnutí aneuryzmatu z krevního řečiště..

Chirurgické metody léčby mozkové aneuryzmy

Mozkové aneuryzma jsou v raných stádiích zřídka detekována, protože nezpůsobují nepříjemnosti ani nepohodlí. Nicméně, když je zjištěno onemocnění, lékaři odkazují na chirurgickou korekci defektu, zejména pokud je tvorba velká..

Provoz mozkové aneuryzmy je často nutný, i když praskne, protože někdy je to jediná šance na záchranu života člověka.

Malá velikost aneuryzmatu umožňuje použití strategie sledování, protože odstranění formace může nést velká rizika, a to jak během zákroku, tak po operaci..

Diagnostické chyby nebo nerozhodné akce lékaře, stejně jako odmítnutí operace, když se aneuryzma nachází v nejdůležitějších bodech mozku, však mohou vést ke krvácení s následnou smrtí..

Druhy operací

Nejčastěji je onemocnění rozpoznáno až ve stadiu prasknutí, a proto nemusí být chirurgické metody účinné.

Pokud však pacient podstoupil studii intrakraniálního prostoru včas, musí být aktivně rostoucí vaskulární formace odstraněna následujícími způsoby:

Otevřený typ operace

K provedení tohoto typu intervence je nutné otevření lebky, po kterém se provádí chirurgické techniky ořezáním nebo odstraněním aneuryzmatu.

Pokud je operace úspěšná, lumen cévy se vrátí do své normální velikosti a tlak průtoku krve ke stěnám cévy se sníží. To minimalizuje riziko nového aneuryzmatu, který roste na stejném místě a praskne..

Minimálně invazivní chirurgické zákroky

Používá se hlavně embolizace mozkové aneuryzmy. Jedná se o zavedení speciálních látek do dutiny aneuryzmatu. Účinné jsou také takzvané balónové metody. Zahrnují posílení postižené cévy zevnitř, což zabraňuje prasknutí aneuryzmatu..

Po operaci jsou pacientovi předepsány léky ke zlepšení mikrocirkulace krve, zvýšení elasticity krevních cév a normalizaci jejich tónu.

Předpokladem pro uzdravení člověka je kontrola krevního tlaku a prevence mozkové aterosklerózy.

Otevřené operace

A embolizace a otevřené a endoskopické operace aneuryzmatu jsou předepsány pouze v případě, že velikost formace je větší než 7 mm.

Chirurgické metody léčby budou rovněž potřebné pro ty, kteří mají dědičnou predispozici k prasknutí vaskulární aneuryzmy nebo pro ty, kteří mají formaci umístěnou v životně důležité oblasti mozku..

Existuje několik typů přímých chirurgických výkonů pro aneuryzma.

Výstřižek

Pro oříznutí se kraniotomie provádí s vytvořením dočasného otvoru.

Poté lékař vyšetří a pomocí speciálního vybavení najde postiženou část cévy, oddělí ji od mozkové tkáně a přiloží malou titanovou sponu na krk aneuryzmatu.

Výsledkem je, že se formace vypíná z krevního řečiště, čímž se zabrání jeho prasknutí. Pacient je asi den na jednotce intenzivní péče a samotný zákrok trvá 3–6 hodin.

Zachycení a deaktivace nosné tepny

Obě operace představují vynucenou okluzi (blokování) nikoli krku aneuryzmatu, ale tepny, na které se nachází.

Pokud má oblast mozku dobré alternativní možnosti zásobování krví, pak je uzavření cévy před nebo po tvorbě pacientem dobře tolerováno..

Bohužel, umístění většiny aneuryzmat je takové, že odchyt vede k hladovění mozku kyslíkem. Výsledkem je, že se u pacienta objeví závažný neurologický defekt nebo mozkový infarkt.

Zahalení aneuryzmatu

Ve zvláště obtížných a těžkých případech se provádí operace, při které se tepna nevypne a samotná cévní formace je zabalena do speciálního umělého materiálu (chirurgická gáza) nebo do vlastního svalu.

Výsledkem je, že ve formě reakce na zavedení cizího tělesa je posílena stěna tepny a aneuryzma je sklerotizována v důsledku růstu husté pojivové tkáně.

Odstranění mozkového aneuryzmatu tímto způsobem se provádí, pokud ořezávání hrozí smrtí nebo vážnými komplikacemi.

Endovaskulární chirurgie

Metody moderní mikrochirurgie, které se již dlouho používají v západních zemích a nyní se aktivně provádějí v Rusku, znamenají úplnou izolaci postižených mozkových cév od zbytku průtoku krve..

Mezi indikace pro minimálně invazivní chirurgii:

malý průměr krku aneuryzmatu;
složitost přímého přístupu k mozkovým cévám;
vážný stav pacienta nebo přítomnost dalších zhoršujících se patologických stavů;
právě měl krvácení (méně než 12 hodin).

Katetrizace

Hlavní metodou používanou během endovaskulární chirurgie je vaskulární katetrizace. Šířka katétru je 2 cm.

Zavádí se do tříselné cévy v lokální nebo celkové anestezii, přivede se do cervikálních cév a poté lékař zavede malý katétr přes velký katétr (0,5 cm široký).

Pokud taková manipulace není možná, provede se přímá propíchnutí krční cévy. Souběžně se do cév vstřikuje kontrastní látka, která umožňuje vizualizaci operované oblasti mozku.

Během operace je dutina aneuryzmatu vyplněna balónkem, stentem nebo spirálami, které zcela blokují lumen vaskulární formace.

Kromě toho vám operace umožňuje odstranit krevní sraženiny a mrtvou tkáň z postižené oblasti bez přímého zásahu. Výsledky mikrochirurgické operace nejsou obvykle o nic menší než výsledky otevřené operace, ale samotná manipulace je pro člověka mnohem méně nebezpečná..

Embolizace aneuryzmatu

Více než polovinu všech detekovaných mozkových aneuryzmat lze léčit pomocí jedinečné techniky zvané embolizace.

Provádí se injekcí embolizujících látek do postižené cévy, v důsledku čehož se zastaví průtok krve v aneuryzmatu.

Manipulace se provádí pouze pod rentgenovou kontrolou po zavedení kontrastního média pomocí velmi tenkého katétru. Embolizace zahrnuje použití těchto látek:

speciální lepidlo;
alkohol se speciálními přísadami;
chirurgická gelová pěna;
mikrosféra.

Když se dásně spojí s krví, ztvrdne a zcela zablokuje výživu cévní formace.

Embolizace nemusí být jednorázová procedura, protože k eliminaci arteriovenózního aneuryzmatu jsou často zapotřebí 3-4 procedury.

Kromě toho embolizace mozkových cév pomůže dodat léky do problémové oblasti, například trombolytika, léky k odstranění vazospasmu, chemoterapii atd. Tato metoda léčby vaskulárních patologií je jemná a velmi účinná, proto se snaží nahradit významnou část otevřených operací.

Operace po prasknutí aneuryzmatu

Pokud byl pacient převezen do nemocnice chirurgického oddělení včas, provádí se chirurgický zákrok podle indikací po prasknutí aneuryzmatu.

Riziko provádění zákroků 1. až 2. den po krvácení je oprávněné, protože tak zabráníte riziku častého opakovaného krvácení a zabráníte rozvoji perzistujícího vazospasmu.

Hlavní typy operací po prasknutí aneuryzmatu:

Chirurgické odstranění hematomu

Vyteklá krev se odstraní po trepanaci nebo vyvrtání lebky.

Endoskopická evakuace hematomu

Za tímto účelem se používá neuroendoskop a taková operace je považována za méně traumatizující..

Malý trepanační otvor je vytvořen řezem na kůži, po kterém se pod kontrolou počítačové tomografie odsají a odstraní krevní sraženiny. Velké sraženiny se drtí speciálními nástroji.

Stereotaktická aspirace hematomu

Pokud dojde ke krvácení v těžko přístupné oblasti mozku, pak se místo otevřené operace provede šetřící operace pomocí stereotaxického aparátu.

Je připevněn k hlavě pacienta, špička aspirátoru je zasunuta malým otvorem do oblasti krvácení, po které je tekutina odčerpána.

Komorová drenáž

Operace se provádí, pokud prasknutí mozkové aneuryzmy vedlo ke krvácení v komorách. Jeden konec drenážní trubice je vložen do dutiny komory a nahromaděná krev je odstraněna z druhého.
V případě subarachnoidálního krvácení se závažná doprovodná onemocnění člověka stávají kontraindikací pro cerebrovaskulární chirurgii.

Možné komplikace po operaci

Během chirurgického zákroku na mozku, který je považován za nejtěžší chirurgický zákrok, může prasknout aneuryzma. Mezi další komplikace: perforace stěny formace balonem nebo spirálou, zavedení krevních sraženin z aneuryzmatu do sousedních tepen, rozvoj hladovění mozkové tkáně kyslíkem.

Některé komplikace lze napravit přímo během manipulace, jiné se stávají důvodem pro opakované zásahy nebo vedou ke smrti pacienta.

Po odstranění aneuryzmatu některou z výše uvedených metod se mohou objevit následující komplikace:

vazospazmus;
částečná mozková ischemie;
re-vývoj aneuryzmatu;
obtížné nebo prodloužené rehabilitační období.

Všichni pacienti, kteří podstoupili chirurgický zákrok k léčbě aneuryzmatu, by měli být po zbytek života sledováni lékařem a měli by podstoupit pravidelná plánovaná vyšetření.

Samozřejmě, jakákoli operace pro mozkové aneuryzma s sebou nese riziko komplikací a dokonce i smrti pacienta na operačním stole. Ale prognóza neoperovaného aneuryzmatu je tak nepříznivá, že tato rizika zpravidla nepřekračují výhody operace. Obecně se až 80% lidí, kteří podstoupili chirurgický zákrok, vrátí do normálního života a 50% pokračuje v práci ve své předchozí profesi..

Léčba a chirurgický zákrok k odstranění mozkové aneuryzmy: rizika a důsledky

Aneuryzma je patologická formace ve formě lokální expanze krevní tepny mozku v důsledku slabé, nepružné a ztenčené cévní stěny. Toto onemocnění je závažné a může být smrtelné. Je nebezpečný prasknutím cévy v místě expanze, po kterém dojde k subarachnoidnímu nebo intracerebrálnímu krvácení.

Aneuryzma na výsledky angiografie.

Až do okamžiku krize se onemocnění může vyvinout asymptomaticky, někdy může mít mírné neurologické příznaky, které lze snadno zaměnit s jinými nebezpečnými nemocemi. Člověk často nepředpokládá, že má v hlavě „bombu“, která se „schovává“ roky, ale může každou chvíli prasknout. Poté, co céva praskne a vyteče z ní krev a zaplní struktury mozku, aneuryzma se již projevuje v plné síle. Základními příznaky krvácení, ke kterému došlo, jsou náhlá silná bolest hlavy a ztráta vědomí. Bohužel pozdní dodání lékařské péče obvykle končí tragédií..

Toto onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale je častější u mladých lidí (20–45 let) a lidí středního věku (45–60 let). Obecné procento morbidity v dospělé populaci se pohybuje od 0,3% do 5%; u dětí jsou aneuryzma velmi vzácným jevem. Podle statistik umírá v důsledku náhlého mozkového krvácení v důsledku aneuryzmat 30–50% lidí, 15–30% invalidních a jen asi 20% se vrátí k relativně normální pracovní kapacitě. Ano, čísla jsou zklamáním, ale s včasnou diagnostikou a včasnou léčbou lze úspěšně neutralizovat i takové impozantní zaměření v mozku.

Co může ovlivnit tvorbu vaskulárního aneuryzmatu, jaké jsou typy, jak zabránit tragédii, je důležité, aby o tom všichni věděli. Pojďme tedy na hlavní věc podrobně..

Důvody pro vývoj aneuryzmat

Nepříznivé faktory, které zvyšují riziko vážného onemocnění, jsou důsledky určitých patologií a životního stylu, jsou to:

jakékoli nemoci pojivové tkáně (ovlivňují cévy, takže jsou slabé a nepružné);
arteriální hypertenze a hypertenze (vysoký krevní tlak zvyšuje zátěž cévních útvarů, což vede k přetažení jejich stěn);
závislost na kouření, alkoholu, drogách (pod vlivem toxických látek jsou cévní tkáně aktivně ničeny, což je plné výskytu aneuryzmatu, rychlého nárůstu jeho objemu a stimulace prasknutí);
mechanické poškození (trauma hlavy), provokující funkční a degenerativní změny v mozkových tepnách;
aterosklerotické a infekční jevy (meningitida, plísňové infekce, endokarditida atd.), Z nichž velmi trpí kvalita arteriální složky mozku;
intrakraniální novotvary benigní nebo maligní formy (narušují pevnost cévních stěn, mohou urychlit prasknutí stávajícího aneuryzmatu).

Za vznik mozkových aneuryzmat je často zodpovědný genetický faktor. Vy a všichni členové rodiny byste měli být urgentně vyšetřeni, pokud je známo, že s touto diagnózou je spojen některý z vašich přímých příbuzných.

Klasifikace mozkových aneuryzmat

Cévní aneuryzma mozku v neurochirurgii se obvykle klasifikují podle lokalizace, tvaru, velikosti a počtu komor ve formaci. Zvažme každý parametr.

Na místní úrovni je patologický výčnělek:

přední mozková / pojivová tepna (vyskytuje se ve 45% případů);
vnitřní dělení krční tepny (ve 30%);
střední mozková tepna (20%);
vertebrobasilární pánev (4 až 5%);
smíšený typ - současně jsou ovlivněny 2 nebo více sekcí vaskulární sítě (více ložisek je diagnostikováno u 10% pacientů, zatímco u zbývajících 90% je určeno jediné aneuryzma).

Z hlediska formy se aneuryzmatická zvětšení dělí na:

sacular (saccular) - nejběžnější typ formací (98%), více než jiné náchylné k perforaci;
fusiform (fusiform) - méně agresivní a vzácný typ formací, ve struktuře všech aneuryzmat je pouze 2%;
exfoliační - tvoří se v mezivrstevném prostoru cévní stěny, který vznikl v důsledku volného spojení jejích vrstev, kde krev vstupuje pod tlakem (v tepnách spodní části mozku se vyvíjejí v nejvíce izolovaných případech).

Vydutí arteriální stěny o velikosti může být:

nevýznamné nebo malé - až 4 mm;
normální nebo střední - 5-15 mm;
velký - 16-24 mm;
obří - od 25 mm a více.

Aneuryzma se vyznačuje počtem komor:

jednokomorový - sestává z jedné komory (typická struktura);
vícekomorový - jeho růst nastává s vytvořením několika dutin.

Odborníci stanovili model vývoje patologie u dospělých mužů a žen. U mužské populace je 1,5krát méně pravděpodobné, že tím bude trpět než u ženské populace. V dětství naopak onemocnění převažuje o něco častěji u chlapců než u dívek (poměr 3: 2). Mladí lidé mají stejnou epidemiologii.

Schematické znázornění ohnisek, v závislosti na umístění.

Příznaky mozkové aneuryzmy

Jak jsme již dříve poznamenali, ve většině případů se aneuryzma klinicky neprojevuje, dokud nenastane akutní fáze prasknutí. Ale u velkých velikostí, když ohnisko vážně tlačí na okolní struktury a narušuje přenos nervových impulsů, jsou obvykle pociťovány neurogenní příznaky. Protože mozkové aneuryzma ohrožuje život člověka, je důležité jej identifikovat v raných fázích, ale problém spočívá v tom, že nikoho nikdy nenapadne jít do nemocnice bez žádných nebo minimálních stížností.

Lékaři vyzývají každého dospělého, zejména po 35 letech, aby pro své vlastní dobro podstoupil alespoň jednou ročně diagnostiku mozkových cév.

Nyní vyslovíme všechny možné klinické příznaky, které se většinou začínají rušit nebezpečnými objemy nevybuchlé vady, když jsou zasaženy hlavové nervy:

bolest v oblasti očí, snížené nebo rozmazané vidění;
porucha sluchu (ztráta, pocit hluku),
chrapot hlasu;
necitlivost, slabost, bolest podél lícního nervu, obvykle na jedné straně obličeje;
svalový křeč na krku (neschopnost dotknout se brady hrudníku);
křeče kosterního svalstva;
slabost v ruce nebo noze;
snížená citlivost, zhoršené hmatové vnímání v určitých oblastech pokožky;
problémy s koordinací;
závratě, nevolnost;
nepřiměřená ospalost nebo naopak nespavost;
zpomalení pohybů a duševní činnosti.

Chcete-li vyloučit nebo určit patologii, okamžitě se podrobte cílenému lékařskému vyšetření, pokud si všimnete alespoň jednoho příznaku!

Důsledky neléčeného aneuryzmatu

Pokud céva praskne, nalije se krev do mozku, specificita klinických příznaků je konkrétnější a výraznější. Patogenní scénář inherentní aneuryzmatickému šoku je následující:

náhlá intenzivní bolest hlavy, která se rychle šíří a dosahuje strašného vrcholu bolesti;
nevolnost, opakované zvracení;
deprese vědomí různého trvání;
meningeální syndrom;
mohou se objevit záchvaty, které se podobají epileptickým záchvatům;
někdy zvýšení celkové tělesné teploty, tachykardie, zvýšení / snížení krevního tlaku;
s masivním krvácením v důsledku hluboké inhibice v mozkové kůře člověk upadne do kómatu se zhoršenou respirační funkcí.

Vezměte v úvahu ty, kteří byli náhodou vedle takové oběti (prostý kolemjdoucí, přátelé nebo příbuzní)! Život člověka nyní závisí na rychlosti vaší reakce. Vznik popsaného komplexu symptomů (hlavní znaky na začátku prasknutí jsou první 3 body) je signálem k okamžitému volání sanitky. Kvalifikovaní lékaři poskytnou pacientovi na místě adekvátní první pomoc, odvedou ho do zdravotnického zařízení na úplné vyšetření a podstoupí pohotovostní terapii.

Diagnostická opatření

Vyšetření, které umožňuje diagnostikovat mozkové aneuryzma, je založeno na použití komplexní diagnostiky. Integrovaný přístup umožní identifikovat onemocnění, zjistit jeho příčinu, přesnou oblast epicentra, počet lézí, typ, velikost, vztah s mozkem a jinými tepnami.

Pokud nemluvíme o přestávkách, které již proběhly, ale o záměru pacienta být vyšetřen za účelem kontroly stavu cév, návštěva začíná odvoláním k neurologovi. Lékař po důkladném poslechu historie pacienta provede všeobecné fyzikální vyšetření, včetně:

palpace jednotlivých částí těla k identifikaci bolestivých oblastí;
bicí nebo bicí části těla k určení stavu testovaných vnitřních orgánů podle povahy zvuku;
auskultace, která pomáhá slyšet abnormální zvuky v srdci, krční tepna jako nepřímý znak aneuryzmatu mozku;
standardní měření tlaku, které vám umožní posoudit hladinu krevního tlaku v tepnách;
hodnocení srdeční frekvence, respirační frekvence (často patologické odchylky těchto parametrů naznačují dysplázii pojivových tkání, infekční procesy);
neurologické testy, jejichž podstatou je studium šlach, svalů, kožních reflexů, motorických funkcí pohybového aparátu, stupně citlivosti končetin a trupu atd..

Na základě všech uvedených metod předběžného posouzení stavu je stále nemožné stanovit diagnózu. Všechny tyto metody mohou pouze čistě hypoteticky naznačovat možnou (nepřesnou) přítomnost tohoto onemocnění, pokud jsou zjištěny rizikové faktory. Proto pak odborník vypracuje pokyny pro základní diagnostické postupy - průchod instrumentálních metod pro vizualizaci struktur mozku. Provádějí se na speciálních zařízeních:

počítačová tomografie (CT);
zobrazování magnetickou rezonancí (MRI);
mozková angiografie.

Standardní angiografie je nejdostupnější pro pacienty, kteří se chtějí podrobit vstupní preventivní prohlídce. Jeho přesnost je samozřejmě nižší než přesnost slibného CT a MRI. Angiografické vyšetření se však také vyrovná s úkolem poměrně úspěšně identifikovat aneuryzma, včetně poskytnutí informací o lokalizaci, typu a rozsahu expanze. Ale u pacientů přijatých do nemocnice se známkami prasklé cévy nebo dlouhotrvajícího krvácení je standardem diagnózy použití všech těchto postupů. Spolu s nimi se provádí elektroencefalografie (EEG) a transkraniální Dopplerova sonografie (TCD).

Zásady první pomoci

Před příjezdem lékařů by ti, kteří jsou v blízkosti pacienta, měli být schopni poskytnout mu základní první pomoc. Níže jsou jasně uvedeny pokyny pro naléhavá opatření na záchranu života před návštěvou lékaře..

Položte postiženého na rovný povrch, hlava musí být ve vyvýšené poloze. Vysoká poloha hlavy pomůže zlepšit žilní krevní oběh, čímž zabrání rychlé akumulaci tekutin v mozkových tkáních a mozkovém edému..
Vytvořte podmínky pro dobrý přísun čerstvého vzduchu v místě klinického incidentu. A je nesmírně důležité osvobodit krk od stahujících věcí, například sundat kravatu, šátek na krk, rozepnout knoflíky na košili atd. Takové opatření pomůže zachovat funkce krevního oběhu a zpomalit proces hromadného odumírání nervových buněk.
Pokud nemocný omdlí, měla by být provedena kontrola průchodnosti dýchacích cest. S hlavou odhodenou dozadu musíte zatlačit na čelo a současně natáhnout spodní čelist a chytit bradu zespodu. Po otevření úst pacienta proveďte revizi ústní dutiny (prsty) na přítomnost cizího obsahu, jazyk se potápí. Je-li nějaká, musí být odstranitelná zubní protéza. Abyste zabránili udušení zvratků, vraťte hlavu na vysoký polštář a otočte ji na bok.
Abyste zabránili mozkovému edému a snížili objem krvácení, je důležité aplikovat na hlavu ledové obklady (můžete použít zmrazené potraviny, ledové balíčky atd.).
Pokud je to možné, stojí za to sledovat změnu krevního tlaku pomocí tonometru, poslouchat tlukot srdce a sledovat dýchání. Pokud osoba v nepřítomnosti lékařů přestane dýchat nebo mu přestane bít srdce, okamžitě proveďte resuscitační opatření (umělé dýchání, stlačení hrudníku). Bez nich je v této situaci riziko tragického konce obrovské..

Bohužel ani všechna tato opatření nejsou vždy účinná po prasknutí aneuryzmatu. Pro některé smrt přichází s rychlostí blesku - hned v prvních minutách. Ale bez speciálního lékařského vybavení a odborných znalostí je těžké pochopit, co se děje v těle. Je proto cenné neztratit sebeovládání a víru ve výsledek. Pokračujte v neustálém boji o život, dokud nebude pacient osobně předán odborníkům.

Chirurgický zákrok k odstranění mozkového aneuryzmatu

Lékařská technika (chirurgická nebo nechirurgická) je určena úzkoprofilovými lékaři individuálně na základě diagnostických údajů. U malých aneuryzmat, která nepostupují, lze doporučit konzervativní taktiku. Jejich účelem je snížit růstový potenciál vzdělávání, snížit riziko prasknutí a zmírnit neurologické příznaky. Neinvazivní terapie poskytuje pacientovi vysoce kvalitní léky, které mají podpůrný účinek kvůli:

vazokonstrikční látky;
kardiotonici s antihypertenzním účinkem;
antiepileptika;
pilulky proti bolesti;
dopaminolytika (na zvracení, nevolnost).

Malá aneuryzma, která nelze operovat, vyžadují neustálé sledování. Odborníci zároveň varují, že je nemožné se jich konzervativně zbavit. Proto je hlavním přístupem k eliminaci nemoci a jejích následků neurochirurgická léčba, tj. Druh operace na problémové mozkové cévě..

Vlevo je stav před operací, vpravo - po.

Volba typu chirurgického zákroku závisí na indikacích, umístění, integritě, anatomických vlastnostech vaskulárního aneuryzmatu, celkovém stavu pacienta, míře ohrožení života a technických možnostech neurochirurgického centra. Zákrok lze provést podle jedné z chirurgických taktik.

Endovaskulární chirurgie - mikrokatetr je vložen do dutiny cévy (uvnitř) perkutánním přístupem (bez otevření lebky) pod rentgenovou kontrolou k instalaci vaskulárního stentu nebo cívky. Zařízení úplně nebo mezisoučet „vypínají“ tepnu z krevního řečiště. V průběhu času se aneuryzma trombuje a zmenšuje.
Mikrochirurgické (otevřené pod kontrolou mikroskopu) - provádí se ekonomická kraniotomie, po které následuje izolace nosné tepny a okluze pomocí svorky na spodní části krku aneuryzmatu. Clipping (na horní část cévy) umožňuje zmáčknutí aneuryzmatického krku, čímž se eliminuje vaskulární defekt z krevního řečiště a minimalizuje se pravděpodobnost jeho prasknutí.

Video z operace pro endovaskulární léčbu neurovaskulární aneuryzmy mozku:

Terapeutické i profylaktické operace a intervence pro prasknutí aneuryzmatu jsou složitým intraoperačním procesem, který vyžaduje největší zkušenosti mikrochirurga, úžasné zvládnutí nových neurochirurgických technologií a dokonalou kompletní sadu operační jednotky..

Video operace otevřené demontáže:

Česká republika je jednou z mála zemí na světě, kde jsou techniky minimálně invazivní moderní neurochirurgie mozku zvládnuty a zdokonaleny, pooperační léčba pacientů je v nadmořské výšce. Čeští neurochirurgové provádějí manipulace s precizností šperků i v těžko dostupných oblastech mozku, aniž by se uchýlili k agresivním otevřeným technikám. Upozorňujeme, že náklady na neurochirurgii a rehabilitaci jsou v České republice několikanásobně nižší než v Německu a Izraeli.