Amitriptylin pro migrénu

Tricyklická antidepresiva jsou považována za účinnější v prevenci chronických bolestí hlavy s napětím a chronické každodenní bolesti podobné migréně, zatímco betablokátory lépe fungují na klasické migrény. Někdy jsou však tricyklická antidepresiva dobrým lékem pro preventivní léčbu klasické přechodné migrény. Zkušenosti autorů této kapitoly ukazují, že amitriptylin a doxepin jsou nejúčinnější pro prevenci migrény, i když to neplatí pro všechny pacienty.

Farmakologický účinek tricyklických antidepresiv je složitý. Tyto léky inhibují zpětné vychytávání 5HT a norepinefrinu v nervových zakončeních, mají anticholinergní a sedativní účinky a mají také vlastnosti betablokátorů.

Doporučená počáteční dávka amitriptylinu je 25-50 mg v noci. Obvykle je dobře snášen. Dávka může být postupně zvyšována přidáním 25 mg jednou za 1–2 týdny, dokud není dosaženo maximální dávky 300 mg / den. Požadovaná dávka léku je určena terapeutickým účinkem - prevencí migrény a závažností nežádoucích účinků. Terapeutický účinek amitriptylinu, jako je propranolol, je způsoben nejen koncentrací léčiva v krvi, ale do značné míry závisí na reakci idiosynkrasy..

Pokud má pacient během užívání amitriptylinu bolesti hlavy a nedochází k žádným vedlejším účinkům, je vhodné pokračovat ve zvyšování dávky. Po dosažení dávky 200 mg / den. je nutné určit koncentraci léčiva v séru. Pokud celková hladina amitriptylinu a nortriptylinu přesáhne 300 mg / ml, měla by být dávka snížena. Denní dávka je obvykle rozdělena do několika dávek - 50% v noci, zbytek polovina během dne.

Mezi vedlejší účinky tricyklických antidepresiv patří sedace (ospalost) a anticholinergní účinky (sucho v ústech, zácpa, potíže nebo opoždění močení, zhoršená akomodace). Úzkost a paradoxní psychostimulace ve formě nespavosti jsou pozorovány u 2–5% pacientů. Jsou popsány vzácné případy tardivního vývoje dyskineze po dlouhodobém užívání tricyklických antidepresiv, jakož i snížení prahu záchvatů. Existují izolované pozorování náhlé smrti spojené s příjmem amitriptylinu a imipraminu. Léky velmi zřídka způsobují závažné, život ohrožující poruchy srdečního rytmu.

Jediným lékem ze skupiny tricyklických antidepresiv, který má negativní vliv na srdeční aktivitu, je doxepin. Nedoporučuje se jej jmenovat pacientům starším 50 let, kteří trpí srdečními chorobami nebo mají vysoké riziko jejich rozvoje. Při předepisování jakýchkoli léků proti migréně uvedených v tabulce je třeba postupovat opatrně. 49-5, pacientů v této skupině.

Někteří odborníci úspěšně používají kombinovanou léčbu amitriptylinem v dávce 75-150 mg / den. s propranololem v dávce 80-160 mg / den. pro prevenci bolestí hlavy. V těchto případech se však riziko vzniku závislosti zvyšuje..

Cyproheptadin. Farmakologicky má cyproheptadin tricyklickou strukturu, ale jeho hlavním účinkem je antihistaminikum. Zkoušky ukázaly, že slouží jako účinný prostředek prevence migrény a snižuje počet záchvatů o více než 50% u 45–50% pacientů. Potenciální vedlejší a toxické účinky cyproheptadinu jsou stejné jako u amitriptylinu, ale jsou obecně méně výrazné. Účinná terapeutická dávka cyproheptadinu je považována za 12-24 mg / den. Pokud je předepsáno více než 40 mg, obvykle se objeví nežádoucí účinky vyžadující snížení dávky.

Kyselina valproová. Účinnost kyseliny valproové v preventivní léčbě migrény byla poprvé prokázána v roce 1987. Speciální studie potvrdila tato zjištění a zjistila, že frekvence bolesti hlavy poklesla o polovinu asi u 50% pacientů užívajících lék..

Kyselina valproová a její soli (depakin, konvuleky, konvulsofin, dipromal, apilepsin) jsou pacienty dobře tolerovány. Některé formy léku pravděpodobně způsobují nevolnost a podráždění žaludeční sliznice. Mezi hlavní vedlejší účinky valproátu, kromě výše uvedených, patří přibývání na váze, třes a vypadávání vlasů. Tyto příznaky jsou reverzibilní a ustávají po ukončení léčby.

Kyselina valproová mění metabolismus karnitinu a způsobuje dysfunkci jater, což vede ke zvýšení koncentrace amoniaku v krvi. Riziko toxického poškození jater je vyšší při kombinované léčbě několika léky iu dětí ve srovnání s dospělými. V některých případech vede užívání valproátu k inhibici hematopoézy kostní dřeně.

Doporučená dávka Depakinu je 250 mg 2-3krát denně. V případě potřeby můžete dávku zvýšit na 500 mg třikrát denně. Není známo, zda zvýšení dávky vede ke zvýšení účinnosti léku.

Metysergid je blokátor serotoninových receptorů, který do určité míry blokuje receptory norepinefrinu. Metisergid slouží jako účinný prostředek k prevenci migrény a snižuje frekvenci záchvatů o více než 50% u 50-60% pacientů. Bohužel má mnoho vedlejších účinků, které omezují jeho použití. Hlavními nežádoucími účinky jsou nevolnost a křeče v břiše, které trápí nejméně 10–20% pacientů. S vazospazmem jsou často spojeny také vedlejší účinky - chilliness na rukou a nohou, akroparestézie, polyneuropatie, otoky končetin. Možné duševní poruchy - disociace myšlení, úzkost, nervozita a ve vzácných případech halucinace.

U pacientů užívajících metysergid po delší dobu (déle než dva roky) se může vyvinout zánětlivá fibróza v retroperitoneálním prostoru, v plicích nebo v myokardu. Typicky jsou takové závažné komplikace pozorovány u pacientů, kteří užívají metysergid nepřetržitě po dobu 2-5 let. Pacientům, kteří užívají metysergid déle než 6 měsíců, se doporučuje absolvovat „léčivou dovolenou“ v délce nejméně jednoho měsíce. Obecně přijímaný léčebný režim je následující: 5 měsíců přijetí - 1 měsíc pauza. Léčba methylsergidem by měla být prováděna za systematického sledování sérového kreatininu.

Někdy se také doporučuje kontrolovat stav ledvin pomocí intravenózní renografie nebo CT. Poznámka: Pět výše popsaných léků (propranolol, amitriptylin, cyproheptadin, kyselina valproová a metysergid) je nejúčinnější preventivní léčbou migrény, která snižuje počet záchvatů migrény alespoň o polovinu. Tyto údaje byly získány ve studiích, které ukázaly, že 58% pacientů ze skupiny 1 500 lidí užívajících metysergid, 55% ze skupiny 100 lidí užívajících amitriptylin, 51% ze skupiny 210 lidí užívajících propranolol a 48% pacientů Ve skupině 50 lidí užívajících cyproheptadin se počet záchvatů migrény snížil asi o 50%.

Je třeba poznamenat, že nebyl nalezen jasný vztah mezi dávkami testovaných léků a jejich anti-migrénovým účinkem. V souladu s moderními koncepcemi je pro profylaktické látky proti migréně charakteristická idiosynkratická reakce.

Amitriptylin: recenze a zkušenosti s používáním

Amitriptylin jsem již zmínil vícekrát - jak ve velkém článku o antidepresivech, tak v článku o jejich typech. Je čas udělat samostatný článek o této droze. Navíc k němu mám co říct.

Dnes je to moje oblíbené antidepresivum. Toleruji to lépe než ostatní, moje pracovní kapacita neklesá, v mé hlavě není mlha. Jedno minus - při terapeutických dávkách (střední a vysoké) z toho váha stoupá. Pojďme se však na všechno podívat blíže.

Poprvé jsem o amitriptylinu slyšel od mého ne zcela normálního přítele, od kterého to vzal příbuzný. Svým obvyklým způsobem zevšeobecňování všeho srovnává s haloperidolem, což je vážné antipsychotikum pro zcela psychoskupiny (například schizofreniky). Takže pro mě byl amitriptylin spojen s úplnou abnormalitou. Ano, a při první schůzce s lékařem mi řekla něco jako „no, mohu ti samozřejmě předepsat levný amitriptylin, potom už nebudeš moci chodit.“ To jo. Pod amitriptylinem jsem šla skvěle. To není tak hrozná droga, jak se nám snaží ukázat. Mimochodem, přešel jsem na něj z „ideálního“ tsipralexu, který nikdy nebyl schopen úplně odstranit moje záchvaty paniky.

S čím pomáhá amitriptylin?

Od deprese, záchvaty paniky, úzkosti atd. Patří do velké skupiny tricyklických antidepresiv, která jsou dostatečně silná, ale pouze v případě, že je dávka dostatečná. Velmi rádi ho podávají v nemocnicích, protože téměř okamžitě působí díky skutečnosti, že anti-úzkostný a hypnotický účinek se objeví po prvním příjmu. Antidepresivum se vyvíjí postupně a lze s ním počítat až po třech týdnech.

Amitriptylin se také často používá při chronické bolesti. Jsou dokonce léčeni na vředy! Je pravda, že léčbu lze zahájit až po uplynutí akutního období. Také mohu s jistotou říci, že lék je vynikající v boji proti bolesti ve střevech, zvláště pokud jsou způsobeny tak ošklivou diagnózou, jako je syndrom dráždivého tračníku. Amitriptylin také pomáhá s migrénami (opravdu pomáhá, je to prokázáno!). U všech těchto vředů se dávky obvykle užívají menší než u deprese..

Výrobce

Osobně jsem se (a všichni ostatní) setkali se třemi různými amitriptylinem - Dánskem (Amitriptyline Nycomed), Slovinskem a Ruskem. Někdo říká, že ten rozdíl nepociťuje, někdo tvrdí, že dobrý je pouze slovinský jazyk. Z osobní zkušenosti mohu říci, že se mi nejvíce líbí Amitriptyline Nycomed - teď piji jen to. Chová se delikátněji, od něj jsem si nevšiml účinku typu „smažený se zaprášeným vakem přes hlavu“. Je to samozřejmě dražší než domácí, ale lidé, stále stojí 55 rublů za 50 tablet po 25 mg! Je to prakticky za nic! Mimochodem, někteří začínají pochybovat o droze s takovými náklady, ale říkám vám s plnou odpovědností - neváhejte! Funguje to a jak.

Dávkování

Amitriptylin je dostupný ve dvou dávkách - 10 a 25 mg. Minimální terapeutická dávka je 75 mg denně. Antidepresivní účinek léčiva se projevuje při dávce nejméně 150 mg denně - to je 6 tablet po 25 mg. Mohou být distribuovány takto - 2-2-2 (ráno-odpoledne-večer), 3-3 (ráno-večer), 1-1-4 (ráno-odpoledne-v noci). Pokyn vám umožňuje pít většinu dávky v noci, protože droga má poměrně závažné vedlejší účinky (zejména na začátku příjmu), ale pak jsem pil a lehl, usnul, necítil nic.

Hned musím říci, že lékaři mimo nemocnice se vyhýbají předepisování běžných dávek amitriptylinu. Nevím proč - obávají se, že se k nim pacient později nedostane, spadne někde po cestě? Když jsem naposledy řekl, že obvykle piju tři pilulky denně (tj. Stejných 75 mg), dostal jsem otázku - „není to hodně?“ To hovoří velmi dobře o profesionalitě lékařů v psychiatrických lékárnách, protože nižší dávky jednoduše nebudou mít požadovaný účinek. Nebo jednoduše doufají, že při malém dávkování získá pacient účinek proti úzkosti a není potřeba více?

V malých dávkách podle pacientů i výzkumníků převládá pouze sedativní a hypnotický účinek. Používám to pravidelně a návrat k normálu mi obvykle trvá dva týdny při 50 mg. Pokud však potřebujete vážný účinek, pak se neobejdete bez závažných dávek..

Měli byste začít užívat s minimální dávkou, protože pokud si okamžitě vezmete 25 mg tabletu, budete vyřazeni, abyste nechtěli pokračovat později. Polovina, a dokonce i to - na noc. Přidejte polovinu každé 3-4 dny, dokud nedosáhnete 75 mg denně. Posaďte se na tuto dávku a nechte tělo zvyknout si. Pak můžete přidat jednu tabletu týdně k požadované dávce - nezapomeňte, že by neměla být menší než 100-150 mg. Jakmile máte správnou dávku, můžete odpočítávat 3 týdny. Pokud nemáte požadovaný efekt, zvyšte jej více. Doma nedoporučuji pít více než 150 mg, takže pokud se pro to rozhodnete, poraďte se se svým lékařem nebo jděte do nemocnice.

Proč plánuji počáteční a následné dávky, jako je tato? Protože ačkoli je amitriptylin dobře studovaným lékem, mnoho lékařů dělá poměrně hrubé chyby. Buď jsou předepsány velké dávky okamžitě, nebo se jim původně nechce jít ani na minimální terapeutickou dávku. Ale v každém případě vždy doporučuji, aby všechny změny dávkování byly dohodnuty s lékařem, a pokud něco uděláte sami, pak jen na vlastní nebezpečí a riziko..

A pamatujte, že užívání beta-blokátorů (jako je například anaprilin) ​​významně zvyšuje koncentraci amitriptylinu v krvi, takže dávka by měla být minimální (nejlépe polovina požadovaného množství).

Doba přijetí

Musíte pít amitriptylin ve správné dávce po dobu šesti měsíců (počítáno od úplného vymizení příznaků). Pak můžete dávku snížit - velmi, velmi postupně, o půl týdne, jinak abstinenční syndrom pokryje. Není tak silný jako ten samý Paxil, ale pro některé dokáže vyvolat nepopsatelné pocity. Vždy jsem sestupoval hladce, takže jsem nic takového necítil..

Pokud snížíte dávku na 2–3 tablety denně, posaďte se na tuto dávku déle, nesnižujte ji až do konce. Jedná se o udržovací dávku a lze ji užívat po dobu jednoho roku nebo několika let. Pokud nepodstupujete psychoterapii, možná budete muset tuto dávku pít celý život. Moje deprese se obvykle vrátí asi za měsíc, pokud jsem užíval pilulky po dlouhou dobu, a po dvou týdnech, pokud byl kurz krátký. Proto je nejlepší neodčítat nulu, ponechat minimální dávku. Nyní mám jednu pilulku denně, zatímco mám dost.

Vedlejší efekty

Ooooh, toto je jen obrovské pole pro psaní Talmudů. Z jakéhokoli antidepresiva budete mít vedlejší účinky, ale někteří nazývají amitriptylin jednoduše brutální droga v tomto ohledu. No, ve skutečnosti to není tak děsivé. Co tedy můžete mít?

Suchá ústa. Toto je první věc, kterou vám dokonce řekne lékař. Někteří říkají, že je dokonce těžké mluvit, jazyk se nepohybuje v ústech. Neměl jsem to ani při vysokých dávkách. Nevím, co se mnou je.

Tachykardie. Klidový puls může být až 120 tepů za minutu. Při prvním kurzu jsem se tohoto vedlejšího účinku bál, ale postupně se vše uklidnilo. Maximum může být 90-100 úderů. Mimochodem, amitriptylin je obecně považován za kardiotoxický, to znamená, že srdce z něj může začít odpadat. To však platí pouze pro vysoké dávky a dlouhé trvání podávání. Ale v každém případě je lepší dělat EKG každých šest měsíců..

Rozšířené zornice. Všichni ve vašem okolí si vás mohou mýlit s narkomanem (noste tmavé brýle, ha ha!). Ale postupně to projde. Osobně jsem to neměl.

Zácpa. To může být skutečný problém, pokud nechytíte ocas hned. Pokud máte sklon k tomu, je nejlepší začít konzumovat více vlákniny. A pokud to nepomůže, pak existuje vynikající lék duphalac, který lze dlouho pít.

Slabost, letargie. Pravděpodobně bude na začátku schůzky. Užíváme hlavní dávku v noci a čekáme, až se tělo přizpůsobí. Postupně vše projde.

Snížená kognitivní schopnost. Hrnec přestane vařit. Stává se to také na začátku léčby. Osobně pro mě vždy vaří, ale ne každý je jako já. Musí to vydržet. Samozřejmě nemusíte brát amitriptylin před důležitými zkouškami nebo projekty, jinak naplníte všechny nafig.

Přibývání na váze. To je pro mě hlavní vedlejší účinek amitriptylinu! Obvykle přibývám od 10 do 25 kg na kurz, a to je hodně! Můj lékař se mě pokusil nasadit dietu, která zakazuje téměř všechno. Nefungovalo to, došlo k poruchám a kvůli nim jsem získal ještě víc, než jsem mohl. Takže teď se jen „vzdávám vlnám“ a jím. Ale zároveň se snažím chodit a sportovat, abych minimalizoval škodu.

Amitriptylin a anestézie

Pokyny k léku říkají, že pokud jej užíváte, musíte informovat lékaře, který vám provede anestezii - místní i obecnou (může to být například zubař). Ale v praxi získáte zmatený obličej a úplnou neznalost toho, co je amitriptylin a jak nebezpečný to může být během anestézie. Toto číslo mě velmi zajímalo a to jsem zjistil. Pokud pijete střední nebo vysoké dávky amitriptylinu, je nejlepší se v tomto okamžiku úplně vzdát anestézie. Pokud bez ní nic není, měla by to být krátkodobě nejnižší možná dávka anestetika. Nejlepší je dělat vše na klinice, která má vše, co potřebujete pro případ, že omdlíte. Obecně je lepší, když klinika není příliš daleko od nemocnice. Děsivé? To jsem také já. Nejlepší je tedy nemíchat amitriptylin s anestezií. No, v nízkých dávkách můžete, samozřejmě, ale také opatrně.

Recenze lékařů

Lékaři obvykle velmi chválí tento lék jako jeden z nejvíce studovaných. Existuje spousta studií, kde jsou podrobně uvedeny dávkování a účinek. Kromě toho existuje ještě jedna nuance. Mnoho lidí s depresí a / nebo záchvaty paniky není schopno pracovat. Proto nemají moc peněz. Nyní přemýšlejte o tom, co je lepší - lék za 5 tisíc měsíčně (antidepresiva jsou dnes drahá) nebo za 200 rublů?

Pokud lékař pracoval s neurózami a hraničními stavy, bude znát drogu zevnitř i zvenčí. To je vše, co jsem napsal výše, bude mít na paměti, když vám předepíše amitriptylin. Pokud nepracoval, klidně mu pomozte, promluvte si o zvýšení dávky, pokud se vám pokusí předepsat nízkou dávku, a hned neberte celou pilulku, pokud vám bude přidělena dávka 75 mg denně..

Recenze pacientů

Četl jsem jich docela dost - jak v rámci přípravy na tento materiál, tak i dříve. Každý píše, že droga je účinná. Vážně jsem nepotkal ani jednu recenzi, že by mu amitriptylin nepomohl. Všichni však souhlasí s tím, že jeho vedlejší účinky jsou jen cín. Mnozí se také stále vracejí k amitriptylinu, i když vyzkoušeli jiné léky. Osobně ho považuji za nejlepšího pro sebe..

Mnoho lidí také píše, že při dávce až 150 mg denně se z toho vysekává, a pokud je vyšší, pak naopak začnete chytat energicky. Tady mohu říci, že já osobně jsem vyřazen až na samém začátku a poté při jakékoli dávce - ne. Jsem docela veselý a můžu pracovat.

Amitriptylin je dobrá, dobře prostudovaná, účinná a zároveň velmi rozpočtová droga. Všechny jeho vedlejší účinky se projevují hlavně na samém začátku. Pokud je nechcete vidět všechny, začněte malými dávkami. V budoucnu pokračujte v odpovídajících dávkách a pijte dalších šest měsíců poté, co se vše vrátí do normálu. Nebojte se tohoto léku - je to opravdu dobré.!

Léčba tenzních bolestí hlavy a migrény

Bolest hlavy lze nazvat jednou z nejčastějších stížností při návštěvě lékaře. Nejběžnější primární cefalalgií je tenzní bolest hlavy [G44.2]. Existují epizodické a chronické formy hlavy

Bolest hlavy lze nazvat jednou z nejčastějších stížností při návštěvě lékaře..

Nejběžnější primární cefalalgií je tenzní bolest hlavy [G44.2]. Existují epizodické a chronické formy tenzní bolesti hlavy [1, 6].

Diagnostická kritéria pro bolesti hlavy s epizodickým napětím jsou následující.

1. Nejméně 10 epizod bolesti hlavy v historii, body setkání 2-4. Počet dnů, kdy došlo k podobné bolesti hlavy - méně než 15 za měsíc (méně než 180 za rok).

2. Trvání bolesti hlavy od 30 minut do 7 dnů.

3. Přítomnost nejméně 2 z následujících charakteristik:

• lisovací, nepulzující charakter bolesti („helma“, „obruč“);
• slabá nebo střední intenzita, která zcela nenarušuje obvyklé činnosti pacienta;
• bilaterální difúzní bolest;
• normální fyzická aktivita nezvyšuje bolest.

4. Přítomnost následujících příznaků:

• nevolnost je vzácná, zvracení chybí, může dojít ke snížení chuti k jídlu;
• fotografie nebo fonofobie.

5. Přítomnost alespoň jednoho z následujících faktorů:

• historie onemocnění a údaje objektivního vyšetření umožňují vyloučit jinou formu bolesti hlavy;
• anamnéza a údaje o fyzikálním vyšetření naznačují přítomnost jiné formy bolesti hlavy, která však byla po podrobném vyšetření vyloučena;
• pacient má jiný typ bolesti hlavy, ale napěťové záchvaty bolesti hlavy jsou nezávislé a nejsou s ním spojeny z hlediska doby výskytu.

Epizodická bolest hlavy s napětím postihuje lidi všech věkových skupin bez ohledu na pohlaví.

Epizodickou bolest hlavy nejčastěji vyvolává únava, dlouhodobý emoční stres, stres. Mechanismus jeho výskytu je spojen s prodlouženým napětím svalů hlavy..

Bolest je charakterizována stálostí a monotónností, mačkáním nebo stahováním. Lokalizováno v týlně-krční oblasti, často se stává rozptýleným.

Epizodická tenzní bolest hlavy zmizí po jednorázovém nebo opakovaném podání kyseliny acetylsalicylové (ASA) - ASA „York“, anopyrin, aspirin, upsarinová oops, acifein (u dětí starších 2 let je jednotlivá dávka 10–15 mg / kg, frekvence podávání je až 5 jednou denně; u dospělých se jednotlivá dávka pohybuje od 150 mg do 2 g, denní dávka je od 150 mg do 8 g, frekvence užívání je 2-6krát denně) nebo acetaminofen: panadol, paracetamol, prohodol, cefecon, daleron, efferalgan ( jednotlivé dávky pro děti ve věku 1–5 let - 120–240 mg, 6–12 let - 240–480 mg, pro dospělé a dospívající s hmotností nad 60 kg - 500 g, frekvence podávání léku je 4krát denně), stejně jako po dobrý odpočinek a relaxace.

Chronická bolest hlavy s napětím je podobná epizodické bolesti hlavy, ale průměrná frekvence epizod bolesti hlavy je mnohem vyšší: více než 15 dní za měsíc (nebo více než 180 dní za rok) s trváním onemocnění nejméně 6 měsíců.

Chronická bolest hlavy s napětím se objevuje při dlouhodobém stresu a nezmizí, dokud není odstraněna základní příčina.

Pacienti s chronickou bolestí hlavy pociťují úzkost a depresi. Bolest hlavy je vždy bilaterální a rozptýlená, ale nejbolestivější oblast může migrovat během dne. Bolest hlavy je v zásadě tupá, střední závažnosti, objevuje se v okamžiku probuzení a může trvat celý den, ale nezvyšuje se při fyzické námaze. Většina pacientů popisuje bolest hlavy jako každodenní, přetrvávající po dlouhou dobu s krátkými intervaly remise. Fokální neurologické příznaky u tohoto onemocnění nejsou detekovány. Zvracení, nevolnost, foto- a fonofobie a přechodné neurologické poruchy nejsou typické.

Diagnóza chronické tenzní bolesti hlavy by měla být považována za diagnózu vyloučení. Nejprve je třeba toto onemocnění rozlišit migrénou a stavem způsobeným vysazením analgetik. Oba stavy mohou koexistovat s chronickou tenzní bolestí hlavy. S pomocí neuroradiologických výzkumných metod by měla být vyloučena taková možná příčina zvýšeného intrakraniálního tlaku, jako je mozkový nádor..

Chronická bolest hlavy je obtížně léčitelná. Většina pacientů začíná před léčbou užívat velké množství léků proti bolesti, a proto je komorbidním stavem často bolest hlavy v důsledku vysazení analgetik. Užívání léků, které snižují svalové napětí a silnější analgetika, není vždy úspěšné, ale může vést ke komplikacím z gastrointestinálního traktu. Nejúčinnějším lékem je amitriptylin v dávce 10–25 mg 1–3krát denně. Vzhledem k jeho neúčinnosti je vhodný kurz psychoterapie.

Migréna [G43] je chronický stav s nepředvídatelnými akutními záchvaty bolesti hlavy.

Slovo „migréna“ má francouzský původ („migréna“) a do francouzštiny se dostalo z řečtiny. Termín „hemicrania“ poprvé navrhl Galen. První klinická charakteristika migrény („heterokrania“) sahá do 2. století. AD a patří Areteovi z Kappadokie. Avšak již na papyrusech starých Egypťanů byl nalezen popis typického záchvatu migrény a recepty na léky používané k odstranění bolesti hlavy..

Podle různých autorů se prevalence migrény pohybuje v obecné populaci od 4 do 20% případů. Migréna postihuje 6–8% mužů a 15–18% žen. Je to druhá nejčastější primární bolest hlavy po tenzní bolesti hlavy. Obecně se uznává, že každý osmý dospělý trpí migrénou. Podle světových statistik 75–80% lidí zažilo záchvat migrény alespoň jednou v životě [1, 2, 10, 19].

Migréna je onemocnění mladých lidí, k prvnímu záchvatu dochází před 40. rokem věku a nejvyšší výskyt nastává ve věku 12–38 let. Před 12. rokem věku je migréna častější u chlapců, po pubertě - u žen. U žen jsou záchvaty migrény zaznamenány 2–3krát častěji než u mužů [14].

Důležitou roli ve vývoji migrény hraje dědičná predispozice. U 50–60% pacientů rodiče trpěli migrénami. U dětí se onemocnění vyskytuje v 60–90% případů, pokud byly u obou rodičů zaznamenány záchvaty migrény. Ve 2/3 případů se nemoc přenáší matkou, v 1/3 případů otcem [17, 23].

Patogeneze migrény je extrémně složitá, mnoho jejích mechanismů není plně objasněno [4, 16, 20, 21, 22, 24]. Pro výskyt migrénového záchvatu je nezbytná interakce mnoha faktorů: neuronálních, vaskulárních, biochemických. Moderní vědci se domnívají, že při výskytu migrénového záchvatu vedou mozkové mechanismy.

Od roku 1988 se používají klasifikační a diagnostická kritéria pro migrénu navržená Mezinárodní společností pro studium bolestí hlavy [15, 18]. V tuto chvíli tedy existují:

• migréna bez aury [G43.0];
• migréna s aurou [G43.1]: s typickou aurou, s prodlouženou aurou, familiární hemiplegickou, bazilární migrénou, migrénovou aurou bez bolesti hlavy;
• oftalmoplegická migréna;
• retinální migréna;
• periodické poruchy dětí, které mohou být prekurzory nebo se mohou vyvinout v kombinaci s migrénou: benigní paroxysmální závratě u dětí, střídání hemiplegie u dětí;
• komplikace migrény: stav migrény, migrénová mrtvice, poruchy migrény, které plně nesplňují diagnostická kritéria pro migrénu.

80% všech případů migrény jsou migrény bez aury. Diagnostická kritéria pro tuto formu migrény jsou následující.

1. Nejméně 5 záchytů, které splňují kritéria uvedená v odstavcích 2-5.

2. Trvání bolesti hlavy od 4 do 72 hodin (bez terapie nebo s neúčinnou terapií).

3. Bolest hlavy splňuje alespoň 2 z následujících charakteristik:

• jednostranný,
• pulzující,
• středně těžké až těžké (narušuje každodenní činnosti),
• se zvyšuje s fyzickou námahou.

4. Bolest hlavy je kombinována s jedním z následujících příznaků:

• nevolnost a / nebo zvracení,
• strach ze světla nebo hluku.

5. Alespoň jedna z následujících možností:

• historie onemocnění a údaje objektivního vyšetření umožňují vyloučit jinou formu bolesti hlavy;
• anamnéza a údaje o fyzickém vyšetření naznačují přítomnost jiné formy bolesti hlavy, která je však po podrobném vyšetření vyloučena;
• pacient má jiný typ bolesti hlavy, ale migrénové záchvaty jsou nezávislé a nejsou s nimi spojeny, pokud jde o dobu výskytu.

Migréna s aurou je mnohem méně častá (20% případů). Diagnostická kritéria pro migrénu s aurou jsou identická s migrénou bez aury, ale v prvním případě jsou přidána další kritéria, která charakterizují auru.

• Nejméně 2 záchvaty splňující níže uvedená kritéria.
• Alespoň 3 z následujících 4 charakteristik aury: úplná reverzibilita jednoho nebo více příznaků aury, což svědčí o fokální dysfunkci mozkového a / nebo mozkového kmene; alespoň jeden příznak aury, který se vyvíjí postupně za více než 4 minuty, nebo 2 nebo více příznaků aury, které následují jeden po druhém v řadě; ani jeden příznak aury není zaznamenán déle než 60 minut; doba „lehkého“ intervalu mezi aurou a nástupem bolesti hlavy nepřesahuje 60 minut.

V závislosti na povaze fokálních neurologických příznaků, které se vyskytují během aury, se rozlišuje několik forem migrény: nejčastější - oční (dříve „klasická“) a vzácná (2% případů migrény s aurou) - hemiplegická, bazilární, oftalmoplegická a retinální.

Faktory vyvolávající záchvat migrény jsou různé: traumatická situace, strach, pozitivní nebo negativní emoce, hluk, jasné blikající světlo, přepracování, nedostatek spánku nebo nadměrný spánek, hlad, konzumace čokolády, kakaa, kávy, ořechů, sýrů, červeného vína, pobyt v dusné místnosti, silný zápach, určité klimatické a meteorologické podmínky, užívání drog, které aktivně ovlivňují stav krevních cév (nitroglycerin, histamin atd.), menstruační cyklus [24].

Klinické projevy migrény jsou rozděleny do 4 fází, z nichž většina se během celého útoku nepostřehnutelně mění v jednu jinou. Prodromální fázi prožívá 50% pacientů. Jeho příznaky se objevují tajně a pomalu se rozvíjejí po 24 hodinách. Klinický obraz zahrnuje změny v emočním stavu (zvýšené nebo snížené vnímání, podrážděnost), snížený výkon, chuť na konkrétní potraviny (zejména sladké), nadměrné zívání. Tyto příznaky lze často odhalit pouze při cíleném rozhovoru s pacientem..

Vizuální příznaky jsou nejčastěji popisovanými poruchami migrénového záchvatu s aurou..

Pacient obvykle vidí záblesky světla (fotopsie) a blikající klikaté čáry. Senzorické příznaky mohou zahrnovat brnění a necitlivost v rukou, dysfázii a další poruchy řeči, které u pacienta způsobují silný stres. Tyto příznaky trvají ne méně než 4 a ne více než 60 minut a fáze bolesti hlavy nastává nejpozději 60 minut po auře. Bolest hlavy pulzující povahy, častěji lokalizovaná v jedné polovině hlavy, ale může být také oboustranná, se zvyšuje s pohybem a fyzickou námahou, doprovázenou nevolností a zvracením, fobií a hlukem. Je nejtrvalejším příznakem migrény a trvá od 4 do 72 hodin.V postdromální fázi, trvající až 24 hodin, po ústupu bolesti hlavy, se u pacientů objeví ospalost, letargie, slabost, bolesti svalů. U některých pacientů dochází k emoční aktivaci, euforii.

Komplikace migrény zahrnují stav migrény a migrénu. Stav migrény je řada závažných po sobě jdoucích záchvatů, doprovázených opakovaným zvracením, s lehkými intervaly trvajícími ne více než 4 hodiny nebo 1 závažným a prodlouženým záchvatem trvajícím déle než 72 hodin, navzdory pokračující léčbě. Riziko cévní mozkové příhody u pacientů s migrénou bez aury se neliší od rizika v populaci. U migrény s aurou se mozková mrtvice vyskytuje 10krát častěji než v populaci. Při migrénové cévní mozkové příhodě jeden nebo více příznaků aury úplně nezmizí po 7 dnech a metody neuroradiologického výzkumu odhalí obraz ischemické cévní mozkové příhody.

V interiktálním období v neurologickém stavu pacientů s migrénou zpravidla nejsou pozorovány žádné odchylky. Ve 14–16% případů jsou podle OA Kolosové (2000) neuroendokrinní projevy hypotalamické geneze (mozková obezita, menstruační nepravidelnosti, hirsutismus atd.), U 11–20% pacientů v somatickém stavu patologie gastrointestinálního traktu.

Údaje o dalších výzkumných metodách nejsou informativní. Pomocí studie provedené neuroradiologickými metodami v interikálním období nelze detekovat patologické změny. Pouze při častých a těžkých záchvatech migrény v látce mozku jsou oblasti se sníženou hustotou, expanzí komor mozku a subarachnoidálními prostory [3, 11].

Při analýze povahy migrénového záchvatu a kritérií pro jeho diagnostiku je nutné věnovat pozornost příznakům, jako jsou:

• mít bolesti hlavy na jedné straně několik let;
• vznik jiné povahy, neobvyklé pro pacienta, neustálé bolesti hlavy;
• postupně rostoucí bolest hlavy;
• výskyt bolesti hlavy po útoku po fyzické námaze, silném protažení, kašli nebo sexuální aktivitě;
• výskyt doprovodných příznaků ve formě nevolnosti, zvracení, horečky, stabilních fokálních neurologických příznaků;
• debut záchvatů podobných migréně po 50 letech.

Tyto příznaky vyžadují podrobné neurologické vyšetření a metody neuroradiologického výzkumu (CT, MRI), aby se vyloučil současný organický proces.

Diferenciální diagnostika migrény se provádí: s bolestmi hlavy s organickým poškozením mozku (nádor, trauma, neuroinfekce); bolest hlavy se sinusitidou; bolest hlavy s arteriální hypertenzí; tenzní bolest hlavy a svalová (klastrová) bolest hlavy; epilepsie; zneužívání bolesti hlavy.

Metody léčby migrény se dělí na preventivní terapii a terapii záchvatů akutní bolesti. Preventivní léčba je zaměřena na snížení frekvence, trvání a závažnosti záchvatů a používá se u pacientů v následujících případech:

• migrénové záchvaty se vyskytují dvakrát nebo vícekrát za měsíc, v těchto dnech dochází ke snížení pracovní kapacity;
• se vzácnějšími, ale dlouhodobými záchvaty, které nereagují na terapii a vedou k závažným komplikacím;
• pokud dokážete předpovědět, kdy dojde k dalšímu záchvatu (například menstruační migréna);
• pokud je symptomatická léčba kontraindikována nebo neúčinná.

Při provádění preventivního kurzu se doporučuje užívat léky každý den a léčba se považuje za úspěšnou, pokud se frekvence, trvání a intenzita záchvatů sníží o 50% nebo více. Pokud jsou záchvaty migrény po několik měsíců (obvykle 6 nebo více) dobře zvládnuty nebo pacientovi nevadí, dávky léků se postupně snižují a je rozhodnuto o otázce, zda by měly být dále užívány..

Při výběru léků se spoléhají na patogenezi migrény a také berou v úvahu přítomnost souběžných onemocnění u pacienta a vedlejší účinky léků. Léky by měly být předepisovány v minimálních dávkách, které se postupně zvyšují na maximum doporučené, nebo dokud se neobjeví vedlejší reakce nebo není dosaženo terapeutického účinku. Průběh preventivní terapie může trvat 2 až 6 měsíců.

Nejčastěji užívanými léky jsou:

• β-blokátory (anaprilin, obzidan, propranolol, atenolol, sotalex, locren, concor, bisogamma, betaloc zok, nebilet atd.). Nejčastěji se používají k profylaktické léčbě migrény a jsou účinné v 60-80% případů. Dávka anaprilinu je 40–80 mg / den. Lék ovlivňuje agregaci krevních destiček a má antiserotonergní aktivitu, zabraňuje vazokonstrikci, ke které dochází před rozvojem záchvatu bolesti. Zvláště indikováno u pacientů se souběžnými onemocněními, jako je angina pectoris a hypertenze. Kontraindikováno u bronchiálního astmatu, Raynaudovy choroby, cukrovky závislé na inzulínu, srdečních poruch.
• blokátory kalciových kanálů: nimodipin (dilceren, nimotop) - 60–120 mg / den, flunarizin - 10–160 mg / den. Léky zabraňují fázi vazokonstrikce, snižují jevy hypoxie mozkové tkáně. Nejúčinnější u pacientů s hypertenzí a přítomností kontraindikací pro použití β-blokátorů;
• antidepresiva: amitriptylin (amisol, saroten retard) - 75 mg / den, lerivon - 30 mg / den. Zvyšují množství synaptického norepinefrinu nebo serotoninu tím, že inhibují jeho zpětné vychytávání. Inhibitory MAO blokují rozklad katecholaminů. Zvláště doporučeno pro souběžnou depresi, úzkost, neurotické stavy;
• antagonisté serotoninu - cyproheptadin, pizotifen (metysergid - 0,75 mg / den, sandomigran - 1,5-30 mg / den, peritol - 3-12 mg / den). Při dlouhodobém užívání blokují vývoj neurogenního zánětu. Doporučují se 6měsíční kurzy s přestávkou 4 týdny;
• nesteroidní protizánětlivé léky: piroxikam (piroxikam, erazon) - 20 mg / den, indomethacin (indomethacin, indomethacin 100 Berlin-Chemie, metindol) - 75 mg / den, naprosin - 500 mg / den. Je možné použít malé (protidoštičkové) dávky kyseliny acetylsalicylové - ASA "York", anopyrin, upsarin oops, acifein (125–250 mg / den). Působí na syntézu prostaglandinů, snižují agregaci krevních destiček, zabraňují uvolňování volného serotoninu z nich a zabraňují rozvoji migrénových záchvatů. Obzvláště vhodné pro menstruační migrénu;
• antikonvulziva: léky ze skupiny karbamazepinů (karbamazepin, finlepsin) - 200–600 mg / den, léky s kyselinou valproovou (apilepsin, depakin, convulex, enkorát) - 800–1500 mg / den. Obzvláště vhodné pro děti;
• svalové relaxanci (sirdalud, midocalm). Indikováno v přítomnosti svalovo-tonického nebo myofasciálního syndromu v perikraniálních svalech a svalech horního ramenního pletence na oblíbené straně bolesti.

Pro preventivní terapii se používají léčivé i neléčivé metody léčby. Například strava, která omezuje potraviny obsahující tyramin (červené víno, čokoláda, sýr, ořechy, citrusové plody atd.); terapeutická cvičení s důrazem na krční páteř; límcová masáž; vodní procedury; akupunktura; biofeedback, psychoterapie.

Pro zmírnění migrénových záchvatů se užívají 3 skupiny drog [4, 8, 12, 19]. Účinnost léku se hodnotí podle mezinárodních standardů podle následujících kritérií:

• výrazné snížení intenzity nebo úplné vymizení bolesti, což je výhodnější posoudit podle vizuální analogové stupnice (VAS), což je přímka dlouhá 10 cm: na jednom konci je bolest hodnocena na 0, na druhém - na 10 bodech, to znamená, že je nesnesitelná ;
• snížení nebo úplné vymizení doprovodných příznaků (fobie a hluk, nevolnost, zvracení);
• zvýšení úrovně pracovní kapacity hodnocené na 4bodovém systému (0 - pracovní kapacita je zachována, 1 - mírně snížena, 2 - výrazně snížena, 3 - je vyžadován odpočinek na lůžku).

První skupina. U mírných a středně závažných záchvatů mohou být účinné paracetamol, kyselina acetylsalicylová a její deriváty i kombinované léky: sedalgin, pentalgin, spasmoveralgin atd. Působení léků v této skupině je zaměřeno na snížení neurogenního zánětu, potlačení syntézy modulátorů bolesti (prostaglandiny, kininy a atd.), aktivace antinociceptivních mechanismů mozkového kmene. Při jejich používání je třeba pamatovat na kontraindikace při jmenování kyseliny acetylsalicylové: přítomnost onemocnění gastrointestinálního traktu, sklon ke krvácení, přecitlivělost na salicyláty, alergie, stejně jako možnost vzniku abúzní bolesti hlavy při dlouhodobém a nekontrolovaném užívání těchto léků.

Druhá skupina. Dihydroergotaminové přípravky (redergin, dihydroergotamin, diidergot) mají silný vazokonstrikční účinek díky svému účinku na receptory serotoninu lokalizované ve vaskulární stěně, zabraňují neurogennímu zánětu a tím zastavují záchvat migrény. Dihydroergotamin je neselektivní agonista serotoninu a má také dopaminergní a adrenergní účinky. V případě předávkování nebo přecitlivělosti na ergotaminové léky je možné bolest na hrudi, bolest a parestézie v končetinách, zvracení, průjem (jevy ergotismu). Dihydroergotaminový nosní sprej má nejméně vedlejších účinků. Výhodou tohoto léku je snadné použití, rychlost akce a vysoká účinnost (75% útoků je zastaveno během 20–45 minut) [7].

Třetí skupina. Selektivní agonisté serotoninu (imigran, naramig, zomig). Mají selektivní účinek na serotoninové receptory mozkových cév, blokují uvolňování látky P z zakončení trojklanného nervu a zabraňují neurogennímu zánětu. Nežádoucí účinky agonistů serotoninových receptorů jsou: brnění, tlak, tíha v různých částech těla, návaly obličeje, únava, ospalost, slabost. Kontraindikováno v případě souběžné patologie kardiovaskulárního systému a cukrovky [9].

Pro účinnou terapii selektivními agonisty serotoninu je nezbytné dodržovat následující pravidla [4]:

• tyto léky se používají pouze k úlevě od záchvatů, ale nelze je použít k preventivní léčbě migrény;
• je vhodné je použít na začátku bolestivého záchvatu, přičemž čím rychleji, tím vyšší je účinnost akce (nejlépe nejpozději do 1 hodiny od okamžiku, kdy útok začíná);
• v případě nedostatečné úlevy od bolesti a přidružených příznaků lze během dne užít 2 další tablety v intervalu 3 hodin, maximálně však 3 tablety do 24 hodin.

Imigran (sumatriptan) se používá ve formě tablet (50, 100 mg) v injekční formě 6 mg pro subkutánní podání a ve formě nosního spreje. Efektivita emigrovaná pro jakoukoli formu aplikace je 70-80%. Pracovní kapacita pacienta se obnoví zpravidla po 1–2 hodinách při subkutánním podání a po 3–4 hodinách při perorálním podání, a to bez ohledu na dávku [4, 5].

Naramig (naratriptan) - 2,5 mg tablety. Vzhledem k tomu, že poločas naratriptanu je 5 hodin, může být lék účinný při zastavení dlouhodobých záchvatů migrény. „Návrat bolesti hlavy“ v příštích 24 hodinách je zaznamenán u menšího procenta případů než při užívání přistěhovalce [6, 13].

Zomig (zolmitriptan) - 2,5 mg tablety. Účinek nastává za 20-30 minut. Výhody zolmitriptanu ve srovnání s jinými triptany jsou: vyšší klinická účinnost při orálním podání, rychlejší dosažení terapeutické hladiny léčiva v krevní plazmě, menší vazokonstrikční účinek na koronární cévy [9].

Léky druhé a třetí skupiny jsou v současné době základními léky používanými k úlevě od migrénových záchvatů..

Preventivní léčba i účinná a bezpečná úleva od záchvatů bolesti hlavy u pacientů s častými záchvaty mohou významně zlepšit kvalitu života pacientů s migrénou..

V případě dotazů na literaturu kontaktujte redakci.

M. Yu. Dorofeeva
E. D. Belousovová, kandidátka lékařských věd
Moskevský výzkumný ústav pediatrie a dětské chirurgie, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Dětské vědecké a praktické antikonvulzivní centrum Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva

ANTIDEPRESSANTY V PREVENCI MIGRAINU

I. Úvod

Migréna (M) je chronické onemocnění charakterizované periodickými záchvaty bolesti hlavy s nevolností, někdy zvracením, fotofobií a fonofobií. Je to jedna z nejběžnějších forem primární bolesti hlavy, která postihuje přibližně 10–15% populace. M není smrtelné onemocnění, může však významně snížit kvalitu života pacientů a zhoršit jejich adaptaci. Závažnost onemocnění je do značné míry dána intenzitou bolesti hlavy a frekvencí záchvatů. Pokud je počet dní s bolestmi hlavy za měsíc vyšší než 15, pak se mluví o chronické migréně (HM). Prevalence HM je 1,4 - 2,2% [1]%, zatímco v Rusku je toto číslo několikanásobně vyšší a dosahuje 6,8% [2, 3]. Každý rok u 2,5% pacientů přechází M z epizodické formy do chronické formy [4]. Časté záchvaty bolesti hlavy významně snižují kvalitu života pacientů a vedou k sociálnímu přizpůsobení. Bylo prokázáno, že HM nejen významně zhoršuje kvalitu života pacientů, ale je také doprovázen vysokými náklady na zdravotní péči a ekonomickými ztrátami pro společnost [5].

M je nevyléčitelná nemoc kvůli své dědičné povaze. Hlavním cílem léčby je zmírnit průběh M, zabránit chronice onemocnění a zlepšit kvalitu života pacientů. Pacientům, kteří mají 3 nebo více záchvatů hypertenze po dobu jednoho měsíce nebo 8 a více dní v měsíci s hypertenzí, stejně jako u HM, je předepsána preventivní léčba ke snížení frekvence a intenzity záchvatů. Podle amerických, evropských a ruských doporučení jsou pro prevenci M nejúčinnější beta-blokátory, antikonvulziva, antidepresiva (AD) a antihypertenziva (blokátory angiotensinu II) [6-9].

Nízká adherence pacientů k léčbě je významným problémem při léčbě chronických onemocnění, včetně M [10]. Ve velké studii, která zahrnovala více než 8500 pacientů s HM, bylo prokázáno, že pouze 26-29% pacientů (6 měsíců léčby) a 17-20% (12 měsíců léčby) trvale užívá preventivní léčbu. K prevenci M se nejčastěji používají antidepresiva (45%), antikonvulziva (40%) a antihypertenziva (15%).

Při srovnání skupin pacientů, kteří dostávali antidepresiva, antikonvulziva a antihypertenziva, nebyly statisticky významné rozdíly v dodržování léčby [11]. Tyto údaje naznačují bezpečnost antidepresiv a antikonvulziv a přerušení léčby není spojeno s vedlejšími účinky, závislostí, duševní a fyzickou závislostí. Ve stejné studii bylo prokázáno, že pacienti s HM mají často různá komorbidní onemocnění: na třetím místě mezi komorbidními nemocemi byla deprese (18%), což může částečně vysvětlit vysokou frekvenci užívání krevního tlaku k prevenci M a snížení progrese onemocnění..

II. Mechanismus analgetického účinku antidepresiv

Účinnost krevního tlaku při léčbě syndromů chronické bolesti dosahuje podle různých autorů 75% [12]. Je známo, že analgetický účinek je realizován několika způsoby: v souvislosti se snížením komorbidní deprese v důsledku schopnosti potencovat působení jak exogenních, tak endogenních (opioidních peptidů) analgetik, a co je nejdůležitější, v důsledku aktivace antinociceptivních systémů [12]. Aktivace serotoninergních, noradrenergních a dopaminergních antinociceptivních systémů v důsledku užívání AD vede ke snížení centrální senzibilizace, která je v současné době obecně uznávaným mechanismem pro udržení syndromů bolesti v chronickém stavu [13].

Skupina AD zahrnuje mnoho léků s různými chemickými strukturami, různými mechanismy antidepresivního a analgetického účinku. Kromě inhibice serotoninového transportéru (SERT), norepinefrinu (NAT) a dopaminu (DAT) mohou antidepresiva interagovat s receptory sigma, serotoninovými receptory, inhibovat syntázu oxidu dusnatého (NOS), čímž vykazují své individuální terapeutické vlastnosti. Blokování muskarinových cholinergních receptorů, histaminu H1 a α-adrenergních receptorů vysvětluje přítomnost některých specifických vedlejších účinků [14] (viz tabulka 1)..

Léčba krevního tlaku nepřímo vede ke snížení hustoty beta-adrenergních receptorů a epinefrinem stimulované odpovědi cyklického AMP. Dlouhodobá léčba antidepresivy také snižuje hustotu 5-HT₂ (ale ne 5-HT₁) receptory [15].

Mezi další neurochemické interakce AD ​​patří zvýšení aktivity receptorů GABA-B, účinek na receptory histaminu a zvýšení neuronální citlivosti na látku P. Také interagují s endogenním adenosinovým systémem, inhibují zpětné vychytávání neurogenního adenosinu, což vede ke zvýšené elektrofyziologické aktivitě. To poskytuje antinociceptivní účinek v důsledku aktivace receptorů adenosinu A1 (v důsledku inhibice adanylátcyklázy) [16].

Nejvíce studovanou skupinou krevního tlaku je TCA. Mechanismus jejich analgetického účinku je uveden v tabulce 2..

TCA jsou „standardem“ krevního tlaku s analgetickým účinkem. Jejich účinnost při léčbě bolestivých syndromů je spojena s účinkem na velké množství různých vazeb antinociceptivního systému (viz tabulka 2), z nichž hlavní jsou serotoninové a adrenergní synapsy.

Zpočátku se věřilo, že mechanismus účinku selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) je spojen s inhibicí transportéru serotoninu (SERT), což vede ke zvýšení koncentrace serotoninu v synaptické štěrbině. Později se však ukázalo, že léky ze skupiny SSRI mají složitý mechanismus účinku. Bylo zjištěno, že SERT se nachází nejen na axonu serotonergního neuronu, ale také na somatodendritické části tohoto neuronu. Na začátku terapie SSRI je inhibován SERT somatodendritické části neuronu, což vede ke zvýšení koncentrace serotoninu v něm. Poté dochází k desenzibilizaci somatodendritické části membrány serotonergního neuronu - počet serotoninových autoreceptorů klesá. V další fázi se obnoví normální impulsní aktivita neuronu, což zvyšuje axonální transport serotoninu a vede ke zvýšení koncentrace v axonální synaptické štěrbině. Dále dochází k desenzibilizaci postsynaptických receptorů serotoninu a obnovuje se normální práce serotonergní synapse.

Všechny výše uvedené fáze obnovy práce serotonergní synapsy nějakou dobu trvají, proto se při užívání SSRI nejprve objeví pouze vedlejší účinky léku spojené s postupným obnovením normálního fungování synapsí.

SSRI však vykonávají své úlevy od bolesti prostřednictvím jediného neurotransmiteru, serotoninu. V mnoha studiích (viz níže) mají SSRI nižší účinnost než AD s dvojím účinkem - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SSRI). Účinek na dva monoaminové systémy je přibližuje efektivitou k TCA, avšak absence účinku na jiné receptory (viz tabulka 1) je příznivě odlišuje od TCA absencí mnoha vedlejších účinků obsažených v této skupině léčiv.

Přes výše uvedené vlastnosti antidepresiv zůstává mechanismus profylaktického působení proti M záchvatům nejasný. Analgetický účinek krevního tlaku samozřejmě nezávisí na jejich přímém antidepresivním účinku, protože antidepresiva jsou předepsána v malých dávkách pro prevenci bolestivých syndromů (ve srovnání s těmi, které se používají při léčbě deprese) a analgetický účinek se vyvíjí mnohem dříve než antidepresivní účinek [18].

III. Antidepresiva v prevenci migrény: přehled účinnosti

Poprvé byl u TCA zjištěn analgetický účinek. Ukázaly dobrou účinnost proti mnoha nozologickým formám doprovázeným syndromem chronické bolesti. Metaanalýza publikovaná v roce 2010 z 37 studií a 3 176 pacientů s bolestmi hlavy ukázala 50% snížení bolesti u 40-70% pacientů s TCA. Rovněž bylo zaznamenáno zvýšení analgetického účinku v čase: po 6 měsících bylo vyšší ve srovnání s prvním měsícem léčby [19]. Důležitá informace pro lékaře je, že TCA jsou stejně účinné při tenzní bolesti hlavy (HDN) i migréně (M) a při smíšené bolesti hlavy. Ve skutečné klinické praxi, zejména při každodenních bolestech hlavy, mohou vzniknout značné potíže při přesné diferenciální diagnostice typu bolesti hlavy; TCA lze předepsat na kteroukoli z uvedených bolestí hlavy. Metaanalýza nám také umožnila dospět k závěru, že i přes velké množství vedlejších účinků: sucho v ústech, nestabilita, gastrointestinální problémy atd., Pacienti užívající TCA neodmítají užívat je častěji než při použití jiného krevního tlaku [ 19].

Jedním z prvních TCA, které se používají k prevenci M, je amitriptylin. Výzkum tohoto léku probíhá od roku 1968 a navzdory jeho vedlejším účinkům zůstává jedním z nejúčinnějších léků [20]. Amitriptylin ovlivňuje nejen bolest při migréně, ale také snižuje některé doprovodné příznaky. Byla tedy prokázána vysoká účinnost amitriptylinu u pacientů s vestibulárním M - s jeho použitím se snížila nejen frekvence a závažnost záchvatů, ale také závažnost závratí [21].

Podle finských vědců jsou amitriptylin a kandesartan léky první linie pro prevenci M [22]. Japonská společnost pro bolesti hlavy a Americká neurologická asociace potvrzují účinnost amitriptylinu jako léku první volby [23] při léčbě M. Malá ruská studie [24] porovnávala účinnost amitriptylinu (12,5-25 mg / den), fluoxetinu (10-20 mg / den). dní) a maprotilin (10-25 mg / den) u pacientů s M. Po léčbě po dobu 12 týdnů byly získány následující výsledky: počet záchvatů M. se snížil o 50% nebo více u 71% pacientů ze skupiny užívající amitriptylin, 56% u ve skupině fluoxetinu a 38% ve skupině maprotilinu. Účinnost fluoxetinu byla prokázána v jiných studiích, z nichž jedna [25] pacientů s M byla rozdělena do 2 skupin, z nichž jedna dostávala fluoxetin v dávce 20 mg / den a druhá placebo; po 3 měsících skupina s fluoxetinem vykázala pozitivní výsledek (ve srovnání s placebem). Ve vědecké literatuře byla diskutována myšlenka kombinovaného použití amitriptylinu a fluoxetinu k prevenci M. Ve studii Krymchantowski A.V. et al. užíval amitriptylin v dávce 40 mg / den u jedné skupiny pacientů s chronickým M, u druhé - amitriptylin 40 mg / den a fluoxetin 40 mg / den [26]. Po 45 dnech bylo dosaženo významného snížení závažnosti M záchvatů, hodnoty indexu bolesti hlavy (frekvence záchvatů x intenzita záchvatů) ve dvou studijních skupinách však byly statisticky nevýznamné (P> 0,207). Ve své studii Tarlaci S. porovnával účinnost venlafaxinu (75–150 mg / den) a escitalopramu (10–20 mg / den) [27]. Studie zahrnovala 93 pacientů s M (skupina venlafaxinu n = 35, skupina escitalopramu n = 58). Po 3 měsících léčby skupina s venlafaxinem vykázala pokles frekvence (P venlafaxin má řadu dalších výhod. Mnoho studií prokázalo účinnost při léčbě úzkosti a deprese, což jsou vysoce komorbidní stavy s chronickou bolestí. Venlafaxin také nabízí flexibilní možnosti dávkování. studie prokázaly účinnost široké škály dávek venlafaxinu - od 75 do 225 mg denně. Kromě toho je počet léků, s nimiž může dojít k nežádoucím interakcím, nižší u venlafaxinu ve srovnání s TCA, což umožňuje kombinovat venlafaxin s léky z jiných skupin ke zlepšení terapeutického účinku účinek a korekce komorbidit a doprovodných onemocnění [30, 31]. Další krevní tlak ze skupiny SSRI duloxetin, který se osvědčil v léčbě bolestivé diabetické polyneuropatie, také ukázal účinnost v prevenci M [32]: ve studii autoři studovali účinek tohoto léku že u pacientů s epizodickým M (4–10 záchvatů za měsíc). Všichni pacienti (n = 22) dostávali duloxetin v dávce 60–120 mg / den (průměrná dávka 110 mg / den). Po měsíci léčby bylo zaznamenáno významné snížení intenzity, frekvence (z 9,2 ± 2,7 za měsíc na 4,5 ± 3,4) a doby trvání záchvatů. U 52% pacientů došlo k poklesu záchvatů o 50% nebo více. Profylaxi vysokými dávkami duloxetinu lze tedy použít u pacientů s migrénovými záchvaty bez afektivních poruch (deprese). V jiné studii Curone M. a kol. studoval účinnost duloxetinu u pacientů s HM a abuzní složkou. Bylo zjištěno, že řada pacientů (n = 14) měla obsedantně-kompulzivní poruchu (OCD) a účinnost tohoto léku byla v této skupině pacientů 0. Zatímco u pacientů bez OCD (n = 36) byla účinnost po měsíci léčby 77% (pokles závažnosti bolesti hlavy o 50% nebo více) [33]. V ruské studii Artemenko A.R. et al. byly získány údaje o účinnosti duloxetinu u pacientů s HM a zneužíváním drog (n = 46) [34]. Po 3 měsících léčby duloxetinem (60 mg / den) bylo možné dosáhnout snížení počtu dnů s bolestí hlavy z 25,8 ± 5,3 za měsíc na 10,5 ± 3,9 (p sertralin byl hodnocen ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii (50 mg / den). během prvních 4 týdnů, poté v dávce 100 mg / den také po dobu 4 týdnů) Bohužel v této studii (a dalších podobných studiích) nebyl dosažen spolehlivý pozitivní výsledek týkající se zlepšení M záchvatů při použití sertralinu [35] Vědecká literatura poskytuje popis případu 25letého pacienta s M a těžkou depresí. Při pokusu o předepsání mnoha TK došlo k exacerbaci záchvatů M. Užívání nízkých dávek mirtazapinu vedlo k výraznému klinickému účinku ve vztahu k depresi a ke snížení závažnosti záchvatů migrény [36] Ve své studii Engel ER et al. Hodnotili účinnost milnacipranu u pacientů s epizodickými (n = 38, počet dnů s bolestmi hlavy 9,9) a chronickými M (n = 7, počet stupas 5,9) [37]. Všichni pacienti užívali lék v dávce 100 mg / den. Po 4 týdnech byly získány následující výsledky: počet dnů s bolestmi hlavy poklesl (-4,2 dne; P fluvoxamin s amitriptylinem u pacientů s HM. Po průběhu léčby bylo v obou skupinách dosaženo významného snížení záchvatů bolesti hlavy a její intenzity ve srovnání s výchozí úrovní [ 38] Ve studii Colucci D'Amato C. a kol. Byla účinnost flunarizinu (5 mg / den) a citalopramu (20 mg / den) srovnávána u 30 pacientů bez klinicky významné deprese [39]. Po dvou měsících léčby bylo zaznamenáno významné zlepšení v průběhu záchvatů M. Maximální výsledek byl pozorován od třetího měsíce léčby. Srovnatelný výsledek byl dosažen ve skupině léčené flunarizinem po 1 měsíci léčby s rozvojem maximálního účinku do druhého měsíce léčby. Paroxetin (20 mg / den) Bylo také prokázáno, že je účinné při prevenci M. [40] Kromě toho účinek úzkosti paroxetinu proti úzkosti přispěl k inteligentnímu Snížení frekvence záchvatů (snížil počet záchvatů u pacientů s úzkostnými poruchami i bez nich). Užívání inhibitorů MAO je významně omezeno jejich vedlejšími účinky a nutností dodržovat speciální dietu. Pro prevenci bolestivých syndromů se prakticky nepoužívají. U všech léků používaných k profylaktické léčbě M bylo zjištěno, že minimální průběh léčby je 3 - 6 měsíců [41].

IV. Klinické pokyny

V USA klasifikovalo sdružení Headache Consortium krevní tlak do 5 skupin podle účinnosti a důkazů o jejich použití při prevenci HM (viz tabulka 3)..

Pro Více Informací O Migréně

Jak zvýšit krevní tlak doma?

Jak dlouho trvá MRI mozku

Actovegin® (5 ml)

Dendrity jsou vodiče elektrického impulsu